Ликворея из уха причины
Главная –
Заболевания –
Ликворея
Ликворея – это истечение ликвора (цереброспинальной жидкости, обеспечивающей питание и обмен веществ в головном мозге). В норме ликвор находится между оболочками головного мозга и костями черепа, а также в желудочках головного мозга (его полостях) и в пространстве между спинным мозгом и костями позвоночника. Условия для его истечения создаются при переломах черепа или позвоночника и нейрохирургических операциях, сопровождающихся разрывом твердой мозговой оболочкой, прочно сращенной с костями черепа.
Симптомы ликвореи
- Истечение ликвора (цереброспинальной жидкости, обеспечивающей питание и обмен веществ в головном мозге, напоминающей прозрачную маслянистую жидкость):
- из носа, при этом человек может считать это носовой слизью. Ликвор вытекает преимущественно из одной половины носа, наиболее активно — при наклоне головы вперед;
- из ушей, особенно при наклонах головы в стороны;
- из дефектов костей черепа или позвоночника.
Иногда происходит истечение ликвора, смешанного с кровью, когда ликворея является последствием черепно-мозговой травмы.
- Тупая головная боль: связана со снижением ликворного давления в черепе.
- Кашель: возникает при затекании ликвора в дыхательные пути (чаще всего во сне).
Формы
- В зависимости от проявлений выделяют две формы ликвореи:
- явную — ликвор (цереброспинальная жидкость, обеспечивающая питание и обмен веществ в головном мозге) выделяется из носа и ушей;
- скрытую (носовую) — явление ликвореи скрыто, так как ликвор постоянно проглатывается и не может быть обнаружен.
- В зависимости от места истечения ликвора выделяют следующие формы ликвореи:
- назальную — ликвор истекает из носа (связана с повреждением костей черепа в области передней черепной ямки, чаще всего в решетчатой пазухе);
- ушную — ликвор истекает из ушей (связана с переломом пирамиды височной кости);
- раневую — ликвор истекает из послеоперационной раны;
- спинальную — ликвор истекает из дефекта позвоночника (например, при травмах спины).
- В зависимости от причины возникновения ликвореи выделяют две ее формы:
- первичную ликворею — возникает сразу после травмы, операции;
- вторичную ликворею — возникает через промежуток времени в результате образования свища (хода между пространством вокруг мозга и кожей).
Причины
- Основная причина – нарушение целостности твердой мозговой оболочки в сочетании с переломом или повреждением костей черепа/позвоночника.
Может развиваться в следующих ситуациях:
- черепно-мозговая травма (проникающая, особенно перелом основания черепа при автомобильных авариях, огнестрельные раны).
- несостоятельные швы твердой мозговой оболочки после нейрохирургических операций;
- повреждение костей решетчатой пазухи (находится глубоко в носу) при ЛОР-манипуляциях (промывание, дренирование);
- грыжи спинного и головного мозга.
LookMedBook напоминает: что данный материал размещен исключительно в ознакомительных целях и не заменяет консультацию врача!
Диагностика
- Анализ жалоб и анамнеза заболевания:
- как давно появились первые признаки истечения ликвора — цереброспинальной жидкости, обеспечивающей питание и обмен веществ в головном мозге (постоянное подтекание прозрачной жидкости из носа, ушей);
- какое событие непосредственно предшествовало появлению ликвореи (черепно-мозговая травма, операция на голове).
- Неврологический осмотр: наличие дефектов черепа, позвоночника, истечение ликвора из ушей или носа, признаки перелома основания черепа (кровоизлияния на затылке, вокруг глаз).
- Определение содержания глюкозы в истекающей жидкости: в ликворе глюкозы много, в носовой слизи мало (позволяет отличить ликворею от насморка).
- Проба носового платка (масляного пятна): вытекающую жидкость вытирают носовым платком. Ликвор, в отличие от носовой слизи, оставляет масляные разводы на ткани платка, а при засыхании платок с ликвором остается мягким (тогда как носовая слизь засыхает и “ застывает”).
- КТ (компьютерная томография) и МРТ (магнитно-резонансная томография) головы и околоносовых пазух: позволяет послойно изучить строение головного мозга и определить наличие повреждений костей черепа.
- Возможна также консультация травматолога, отоларинголога, нейрохирурга.
Лечение ликвореи
- Нехирургические методы:
- избегать натуживания живота, высмаркивания;
- приподнятое положение головы (предотвращение истечения ликвора (цереброспинальная жидкость, обеспечивающая питание и обмен веществ в головном мозге));
- мочегонные препараты (для уменьшения внутричерепного давления, что уменьшит вытекание ликвора);
- люмбальные дренажи: выпускание ликвора из полостей мозга для уменьшения ликворного давления в черепе;
- антибиотики (профилактика и лечение инфекции);
- противовоспалительные препараты (нестероидные противовоспалительные).
- Хирургические методы:
- хирургическая обработка дефекта твердой мозговой оболочки и черепа, герметичное ушивание раны;
- удаление кисты (полости с жидкостью) спинного или головного мозга, ушивание дефекта твердой мозговой оболочки.
Осложнения и последствия
- Менингит: воспаление оболочек головного мозга из-за попадания инфекции в ликвор (цереброспинальная жидкость, обеспечивающая питание и обмен веществ в головном мозге).
- Тяжелые головные боли из-за снижения ликворного давления в полости черепа.
Профилактика ликвореи
- Тщательный осмотр раны на голове и своевременное хирургическое лечение при черепно-мозговых травмах.
- Тщательное ушивание дефекта твердой мозговой оболочки после нейрохирургических операций.
- Авторы
А.С.Никифоров, Е.И.Гусев — Общая неврология, 2007 г.
M. B. Allen, R. H. Miller — Essentials of Neurosurgery, 1994 г.
Mark S. Greenberg — Handbook of Neurosurgery, 2005 г.
Что делать при ликвореей?
Источник
При травмах головы успешность лечения во многом зависит от того, насколько быстро врачам удастся определить характер поражений. Одним из признаков, указывающих на сложное состояние пациента, служит ушная ликворея или, как еще ее называют, оторея.
Что это?
Как правило, оторея является одним из проявлений перелома черепа.
При оторее жидкость, окружающая оболочки головного и спинного мозга (ликвор), начинает вытекать наружу через слуховой проход.
Чаще всего причиной состояния становятся травмы черепа, которые приводят к нарушению его целостности. Если при этом появляются трещины в височной кости, то ликвор просачивается в полость уха.
В 90 % случаев жертвами травм становятся взрослые. У детей кости более эластичные, поэтому переломы черепа у них диагностируются крайне редко, даже при сильных ударах или падениях.
В редких ситуациях ушная ликворея бывает вызвана:
- грыжами головного мозга,
- нейрохирургическими операциями,
- опухолями основания черепа.
Иногда причину недуга установить не удается. Такую оторею называют идиопатической.
Быстрому развитию патологии способствуют факторы, вызывающие повышение внутричерепного давления. Например, врожденные дефекты костей черепа или ожирение.
Опасность отореи кроется в возможном инфицировании мозговых оболочек и развитии тяжелых осложнений:
- менингита,
- миелита,
- энцефалита.
Как проявляется?
Выделения из ушей наблюдаются постоянно или периодически. Объемы жидкости увеличиваются при наклонах головы. Внешне ликвор выглядит маслянистым, прозрачным. Хотя иногда из-за небольших примесей крови может окрашиваться в бурый цвет.
Почти все пациенты жалуются на головные боли ноющего характера, которые могут сопровождаться:
- головокружениями,
- заложенностью ушей,
- частым сердцебиением,
- общей слабостью.
Характерно, что дискомфорт усиливается, когда больной принимает вертикальное положение.
К частым признакам отореи относится ночной кашель, связанный с попаданием ликвора в дыхательные пути. Затекание жидкости в пищеварительный тракт вызывает симптомы, сходные с гастритом (боли в желудке, нарушения пищеварения).
При черепно-мозговых травмах одновременно могут отмечаться расстройства психики:
- апатия,
- заторможенность,
- ухудшение памяти,
- необоснованный страх,
- замкнутость.
Проходя через внутреннее ухо, ликвор может вызывать повреждения слухового аппарата, поэтому у некоторых больных ухудшается слух, а в тяжелых случаях развивается глухота.
Диагностика
Чтобы поставить диагноз, врачу достаточно осмотреть пациента. Для оценки степени поражения костей черепа назначают:
- рентгенографию,
- МРТ,
- компьютерную томографию.
Лечебные меры
Больной с отореей подлежит госпитализации в неврологическое отделение со строгим соблюдением постельного режима.
Больных с отореей госпитализируют в неврологические отделения стационаров. Лечение начинают с консервативных методов, направленных на снижение секреции ликвора:
- Назначают строгий постельный режим на протяжении 2–3 недель.
- Все это время пациента просят сохранять полусидячее положение.
- В течение нескольких дней запрещают любое физическое напряжение.
- Обязательным считается соблюдение диеты с ограничением жидкости.
Из лекарственных средств рекомендуют:
- Мягкие успокаивающие препараты.
- В целях профилактики инфекций – антибиотики или сульфаниламиды (Амоксициллин, Цефтриаксон в виде инъекций).
- Диуретики (Фуросемид или Лазикс внутримышечно). Мочегонные средства помогают снизить внутричерепное давление. Чтобы не допустить развития побочных эффектов, одновременно дают препараты калия (Панангин, Аспаркам).
- Анальгетики (Парацетомол, Нимесулид). Их прием показан при головных болях.
- Противокашлевые препараты (Кодтерпин, Коделак). Блокируют приступы ночного кашля.
- Слабительные средства (Бисакодил, Сенаде). Предназначены для предупреждения запоров (натуживание живота усиливает истечение ликвора).
На ранних стадиях отореи проводят люмбальные пункции. При помощи специальной иглы врач забирает часть ликвора из спинномозгового канала, что приводит к снижению внутричерепного давления. Способ применим только в течение 2 недель с начала травмы.
Если за 8–14 дней консервативной терапии состояние пациента не улучшилось, прибегают к хирургическому лечению. В ходе операции дефекты в костях черепа закрывают собственными тканями пациента (надкостницей, жировой тканью) или клеевым материалом. Вмешательство проводят под общим наркозом. После выписки из стационара больного наблюдают по месту жительства.
Смотрите популярные статьи
Источник
Причины и механизмы возникновения спонтанной ликвореи
Носовая спонтанная ликворея
Наиболее часто врожденный или приобретенный дефект костей основания черепа (передней черепной ямки) при носовой спонтанной ликворее локализуется в следующих его образованиях:
- клиновидном синусе (43%)
- решетчатой кости (29%)
- ситовидной пластинке (29%)
Реже дефект основания черепа находится в задней стенки лобной пазухи. Ещё реже ликворная фистула может располагаться в пирамиде височной кости. В этом случае спинномозговая жидкость (ликвор) попадает сначала в полость среднего уха, а потом через слуховую трубу в носоглотку и полость носа.
Источник назальной спонтанной ликвореи на МРТ головного мозга с контрастированием (показан белой стрелкой).
Ушная спонтанная ликворея
При ушной спонтанной ликворее нарушается целость барабанной перепонки и костный дефект локализуется в крыше барабанной полости (средняя или задняя черепная ямка).
Предрасполагающие факторы для возникновения спонтанной ликвореи:
- ожирение
- врожденные дефекты основания черепа (ситовидная пластинка, решетчатая, клиновидная и лобная пазухи)
- широкие ячейки (гиперпневматизация) клиновидного синуса
- пустое турецкое седло
Локализация спонтанной ликвореи в боковом отделе клиновидной кости, а также большие дефекты костей основания черепа увеличивают вероятность возникновения рецидивирующей формы спонтанной ликвореи у пациента.
В основе спонтанной ликвореи может лежать заболевание соединительной ткани, например, синдром Марфана, при котором наблюдается истончение твердой мозговой оболочки, гиперподвижность суставов, повышенная эластичность кожи, отслойка сетчатки. Причиной спонтанной ликвореи могут так же являться патологические процессы головного мозга и костей черепа (воспалительного, опухолевого или дисэмбриогенетического происхождения). Ряд авторов считают, что при спонтанной ликворее постоянно или периодически у пациентов повышается внутричерепное давление, что препятствует самостоятельному закрытию дефекта твёрдой мозговой оболочки (фистулы). Другие авторы предполагают развитие локальной резорбции тканей в области передних отделов основания черепа при нормальном внутричерепном давлении.
Разрыв перепонки круглого окна в стенке костного лабиринта, отделяющего полость среднего уха от полости улитки, лежит ниже овального окна, закрытого слуховой косточкой. Может быть истоником ушной спонтанной ликвореи.
Чаще всего дефект твёрдой мозговой оболочки (ликворная фистула) образуется в паутинной и твердой мозговых оболочках, тесно связанных с обонятельными нитями, которые проходят через тонкую ситовидную пластинку. Здесь часто возможны врожденные дефекты, формирующиеся в эмбриональном периоде.
Ушная спонтанная ликворея имеет возрастные отличия. У детей причиной является врожденный порок развития лабиринта, который способствует возникновению рецидивирующего менингита и глухоты. У взрослых причинами спонтанной ликвореи может быть выпячивание паутинной оболочки через врожденный дефект крыши барабанной полости, либо приобретенный дефект паутинной оболочки вследствие динамических факторов (повышенное внутричерепное давление). Дефекты крыши барабанной полости чаще являются множественными.
Орбитальная спонтанная ликворея
Возникновение орбитальной спонтанной ликвореи связывают с повторяющимися воспалительным процессом в лобных пазухах (хронический фронтит). Патологический процесс при орбитальной спонтанной ликворее захватывает у пациента орбиту глазного яблока и переднюю черепную ямку.
Спонтанная ликворея встречается чаще у женщин, страдающих ожирением (94%). Средний возраст больных со спонтанной ликвореей составляет 49,6 года, а индекс массы тела 35,9 кг/м2.
Клинические проявления и симптомы спонтанной ликвореи
Для спонтанной ликвореи характерны головные боли при смене положения тела (ортостатические головные боли). Это может быть связано с понижением внутричерепного давления (интракраниальная гипотензия). Описаны случаи, когда головные боли у пациентов при спонтанной ликворее появляются при минимальной нагрузке, а не при изменении положения тела. Такие головные боли носят антиортостатический характер, что можно объяснить повышением внутричерепного давления у пациента.
В случае длительной и обильной ликвореи у больного могут наблюдаться признаки общего ослабления (астенизации) и обезвоживания (дегидратации) в виде сухости кожных покровов и видимых слизистых, а также похудания. При скрытой и незначительно выраженной ликворее жалобы у пациента могут отсутствовать.
При явной носовой ликворее у больных может возникать ночной кашель в результате попадания спинномозговой жидкости (ликвора) в трахеи и бронхи при длительном положении больного на спине. Это может повлечь за собой последующее развитие бронхита.
Носовая спонтанная ликворея проявляется в виде водянистых выделений из носа.
Важным симптомом носовой спонтанной ликвореи у пациентов является нарушение обоняния в виде его снижения или понижения (аносмия, гипосмия). Нарушение обоняния возникает чаще с одной стороны. Нарушение зрения свидетельствует в пользу повреждения передних отделов основания черепа.
Для отореи (истечение ликвора из уха) характерны глухота или снижение слуха. Снижение слуха прямо пропорционально интенсивности ликвореи, поскольку спинномозговая жидкость (ликвор) сообщается с перилимфой через водопровод улитки.
Среди других серьезных осложнений ликвореи можно назвать бронхит и бронхопневмонию в результате затекания спинномозговая жидкость (ликвор) в дыхательные пути. Если спинномозговая жидкость (ликвор) в большом количестве скапливается у пациента в желудке, могут наблюдаться явления гастрита.
Опасность серьезных интра- и экстракраниальных осложнений обусловливает необходимость своевременной диагностики и выбора лечебной тактики при спонтанной ликворее. Спонтанная ликворея представляет опасное для жизни больного заболевание из-за угрозы инфицирования ликворной системы (гнойный менингит) вследствие сообщения полости черепа с внешней средой.
Диагностика спонтанной ликвореи
Если у пациента в анамнезе имелся эпизод неменингококкового менингита, особенно рецидивирующего характера, то это может свидетельствовать об имеющейся у него ликворее.
Диагностика у больного явной ликвореи не представляет для врача большой трудности. При носовой спонтанной ликворее после наклона головы вниз из одной половины носа начинает капать прозрачная светлая жидкость. Отличить выделения из носа у пациента при ликворее от вазомоторном и аллергическом рините можно путем определения уровня глюкозы в выделяемой из носа жидкости. В ликворе он значительно выше, чем в отделяемом при рините. При смачивании ликвором салфетки или носового платка последний высыхает не отвердевая в отличие от выделений при рините. Разработан так же альтернативный метод дифференциальной диагностики спонтанной ликвореи. Он заключается в анализе продуктов двумерного электрофореза носового отделяемого. При незначительном или периодическом истечении ликвора у пациента диагностика спонтанной ликвореи становится затруднительной.
В зависимости от причин возникновения (этиологии), клинических проявлений, симптомов и возможностей лечебного учреждения для распознавания спонтанной ликвореи у больного используются следующие методы:
- тест на β-2-трансферрин
- эндоскопический осмотр
- радиоизотопные методы диагностики
- тесты с красителями
- лучевые методы диагностики – МРТ, КТ, рентгенография костей черепа с контрастированием ликвора
Эндоскопический осмотр полости носа чаще всего служит для визуального определения изливающейся спинномозговой жидкости (ликвора) и/или места ее истечения. Эндоскопическое исследование полости носа в синем свете еще более эффективно. При длительно существующей у больного носовой ликворее в ряде случаев можно определить атрофические изменения слизистой оболочки с истончением и мацерацией покровного эпителия.
Радиоизотопный метод является достаточно чувствительным для диагностики ликвореи вообще, но не для локализации ликворного свища. Используются так же тесты с красителями — индигокармином, флюоресцирующими веществами, метиленовой синью.
Определение β-2 фракции трансферрина (тау-белка) в отделяемом из носа в настоящее время является золотым стандартом при подтверждении диагноза спонтанной ликвореи. β-2 фракция трансферрина (тау-белок) является специфическим белком, который содержится только в ликворе.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга и его ликворных цистерн (цистернография) проводится при диагностике спонтанной ликвореи.
Для уточнения локализации свищевого хода у пациента используются современные лучевые методы диагностики:
- КТ основания черепа (аксиальный и коронарный срез, шаг 2 мм)
- КТ-цистернография
- МРТ-цистернография
Эффективность и чувствительность КТ-цистернографии в диагностике спонтанной ликвореи достигает 71-87%. Если при КТ томографии точно определяются повреждения основания черепа, то при ясной клинической картине спонтанной ликвореи необходимость в других методах диагностики отпадает.
МРТ превосходит КТ в распознавании энцефалоцеле — грыжевое выпячивание в просвет дефекта черепа. Но МРТ хуже выявляет костные повреждения основания черепа. Эффективность и чувствительность МРТ-цистернографии при спонтанной ликворее достигает 78%. Чувствительность комбинации МРТ-методов: спин-эхо (SE) T1W1 в аксиальной и сагиттальной проекциях, SE T2W1 в аксиальной и коронарной проекциях, FLAIR составляет 100% при спонтанной ликворее.
Истечение контраста и его накопление в антральной части правой гайморовой пазухи, воздушных ячейках переднего отдела решетчатой пазухи и в полости носа, выявленное при компьютерной томографии костей носа (указано желтыми стрелками).
Лечение спонтанной ликвореи
Лечение спонтанной ликвореи у пациента начинают с консервативной терапии. Консервативное лечение спонтанной ликвореи у больного будет направленной на:
- уменьшение секреции ликвора,
- снижение ликворного давления
- создание благоприятных условий для прекращения ликвореи.
При неэффективности консервативного лечения пациента применяют оперативное лечение. Хирургическое лечение спонтанной ликвореи, сопровождающейся ликворной гипертензией, начинается с шунтирующих операций (наложение люмбоперитонального шунта). Если шунтирование ликвора не дает эффекта, прибегают к транскраниальным и трансназальным операциям.
При транскраниальной операции по поводу спонтанной ликвореи выполняется костно-пластическая трепанация черепа. Затем производится пластика ликворной фистулы эпидуральным или субдуральным доступом, в зависимости от ее локализации.
Применяемый при трансназальном эндоскопическом методе лечения спонтанной ликвореи инструментарий фирмы Karl Storz.
При трансназальной операции проводится пластическое закрытие ликворной фистулы со стороны полости носа под контролем ринологического эндоскопа либо микроскопа.
При локализации дефекта основания черепа в области ситовидной пластинки и клиновидной пазухи чаще используются трансназальные эндоскопические методы для его закрытия. Трансназальные эндоскопические методы наиболее эффективны, малоинвазивны и малотравматичны по сравнению с интракраниальными вмешательствами. Ограничениями для применения хирургической методики трансназального эндоскопического доступа являются:
- локализация фистулы в пределах задней стенки лобной пазухи, пирамиды височной кости
- размеры дефекта черепа больше 15 мм
- дефекты другой локализации, недоступные для эндоскопа
- невозможность определить локализацию фистулы до операции
Традиционный транскраниальный доступ дает превосходный обзор врачу нейрохирургу. Минусом этого метода операции является неизбежная тракция лобных долей головного мозга с возможным разрывом обонятельных нитей (аносмия или гипосмия после операции до 100%) и длительная госпитализация пациента.
Эндоскопические методы, как правило, неприменимы при оперативном лечении ушной ликвореи, так как дефект кости или твердой мозговой оболочки недоступен для эндоскопа.
Вид на фистулу (чёрная стрелка) при трансназальном эндоскопическом методе лечения спонтанной ликвореи.
При ушной ликворее для закрытия дефектов крыши барабанной полости (наиболее частой локализации дефекта) используют трансмастоидальный доступ (через сосцевидный отросток). Частым осложнением трансмастоидального доступа является потеря слуха. В случае обнаружения множественных дефектов крыши барабанной полости рекомендуется использовать доступ к средней черепной ямке или его комбинацию с трансмастоидальным доступом. Для закрытия дефектов в твердой мозговой оболочке в области задней черепной ямки также возможно использование трансмастоидального доступа.
Для закрытия дефектов в костях основания черепа в зависимости от доступа используют различные ткани (надкостница, широкая фасция бедра, жировая ткань, хрящ перегородки носа), клеевые композиции (тиссукол, тахокомб), а так же их комбинации.
Исходы и последствия оперативного лечения спонтанной ликвореи
Выздоровление пациентов после экстракраниальных операций (трансназальный эндоскопический метод) наступает быстрее, чем после интракраниальных вмешательств.
Неудачный исход эндоскопической операции при ликворной фистуле может быть связан:
- с неточной локализацией ликвореи
- наличием множественных фистул
- смещением трансплантата
- неудачным сопоставлением трансплантата и твердой мозговой оболочки
- плохим заживлением раневой поверхности
- присоединившейся инфекцией
- повышением внутричерепного давления
Вероятность рецидива, по сравнению с другими видами ликвореи, более высокая. Рецидивы спонтанной ликвореи после эндоназальных операций составляют 3-14%, а после транскраниальных — 10-27%. Если у больного возникает рецидивирующая спонтанная ликворея, то она требует повторного хирургического вмешательства.
Источник