Можно ли носить слуховой аппарат при шуме в ушах

Улучшение слуха в тихой окружающей обстановке – задача не из сложных: с ней с равным успехом могут справиться как самые простые слуховые аппараты, так и дорогостоящие премиум-модели.

Улучшение слуха в условиях фонового шума – совсем другая история: долгие годы решение этой проблемы являлось непосильной задачей для аудиологов. И только в последние годы бурное развитие технологий слухопротезирования привело к появлению моделей слуховых аппаратов, успешно справляющихся с этой проблемой. Однако стоит оговориться, что до сих пор далеко не каждая модель способна обеспечить улучшение слуха в шумной окружающей обстановке. При этом отнюдь не всегда в этом виноват сам слуховой аппарат, проблема может быть в:

• Неправильном подборе устройства.
• Ошибочных действиях пользователя при эксплуатации СА.

В ряде случаев решение нужно искать гораздо глубже. Из этой статьи вы узнаете, почему слуховой аппарат не оправдывает ваши ожидания и не обеспечивает тот уровень слышимости в шуме, на который вы рассчитывали.

Представьте картину: на семейном празднике вы сидите за длинным столом в окружении родных и близких. Атмосфера наполнена многоголосьем давно не видевших друг друга людей, криками снующей туда-сюда детворы, звуками играющей где-то на заднем плане музыки. Прямо перед вами разворачивается интересная беседа, в которой вы страстно желаете поучаствовать. Вы подаётесь вперед, силясь разобрать речь собеседников, но вас словно обволакивает пелена доносящегося со всех сторон фонового шума. Выхода нет, кроме как попытаться настроить свой слуховой аппарат под текущую ситуацию. Вы начинаете рассуждать: «Если я сделаю звук прибора погромче, я смогу лучше слышать собеседника, но одновременно с этим возрастёт громкость всех окружающих звуков, в том числе нежелательных. Если же я уменьшу громкость слухового аппарата, фоновый шум станет тише, но от этого пострадает чёткость речи собеседника».

В попытке решить возникшую дилемму вы вспоминаете вашего специалиста по коррекции слуха, который говорил, что регулировка настроек в цифровых слуховых аппаратах происходит автоматически. Но в вашем случае это почему-то не особенно помогает! Вы припоминаете также что-то о функции автоматической направленности микрофонов, которая есть в вашем слуховом аппарате, но, похоже, что даже она не спасает ситуацию.

Проблема, которую мы описали выше – сложности с восприятием речи в условиях фонового шума – достаточно распространённое явление. Стандартная жалоба, которую слышат сурдологи: слуховой аппарат усиливает не только речь собеседника, но и все окружающие звуки, что значительно затрудняет общение в шумной обстановке.

Итак, почему же слуховой аппарат не всегда может помочь в подобной ситуации?

Вы используете только один слуховой аппарат вместо рекомендованных двух.

Мы являемся обладателями двух ушей не просто так (для симметрии). Парный орган слуха позволяет лучше определять местоположение источника звука. Кроме того, оба уха взаимно дополняют друг друга, если «напарник подкачал».

Как показывают исследования, билатеральное/бинауральное слухопротезирование (использование слухового аппарата для каждого уха) в тех случаях, когда оно необходимо по показаниям, значительно улучшает восприятие звуков в шуме по сравнению с унилатеральным/моноуральным слухопротезированием (использованием слухового аппарата только для одного уха).

Моноуральное слухопротезирование целесообразно в тех случаях, когда слух в одном из ушей не нарушен или же, напротив, если он безнадёжно утерян. Но даже в случае полной потери слуха в одном ухе использование второго слухового аппарата может быть оправдано: существуют системы беспроводной передачи звука со стороны неслышащего уха на ухо, которое сохранило способность слышать. В результате человек получает возможность получать звуковые сигналы, поступающие со всех сторон.

Другая проблема подобного рода: ношение двух слуховых аппаратов, но разных типов или моделей. Для того чтобы головной мозг корректно обрабатывал поступающую от органов слуха информацию, сигнал с обоих слуховых аппаратов должен гармонировать, то есть взаимосочетаться.

Вам рекомендуют не тот слуховой аппарат, который вам подходит, а тот, который есть в наличии.

Реальность такова, что многие клиники имеют весьма ограниченный ассортимент брендов слуховых аппаратов. Некоторые сурдологические центры работают только с одним конкретным производителем. Это не значит, что вы обязательно получите плохой слуховой аппарат. Другое дело, что вы могли бы получить слуховой аппарат, который куда лучше подходит именно вам. Он может отличаться лишь одной функцией, но именно она могла бы стать ключевой в улучшении качества жизни пользователя.

Вам рекомендуется слуховой аппарат, исходя из вашего бюджета и образа жизни, а не способности слышать в шуме.

Процесс подбора слухового аппарата традиционно включает в себя:

• Тестирование способности человека слышать в тишине.
• Оценку образа жизни.
• Определение индивидуальных слуховых потребностей.

После этого специалист предлагает на выбор несколько слуховых аппаратов, исходя из платёжеспособности пациента. И, зачастую, за рамками внимания остаётся такая важная характеристика, как способность слышать в шуме. В результате клиент может приобрести менее производительный слуховой аппарат, не отвечающий его индивидуальным слуховым способностям слышать в шуме.

Если сурдолог (или сурдоакустик), наряду с другими диагностическими исследованиями, использует результаты теста «речь в шуме», то выбор слухового аппарата будет намного более релевантным. В этом случае он сможет сопоставить степень ухудшения вашего слуха в шуме с возможностями и характеристиками того или иного слухового аппарата. Таким образом, вам будет предложен слуховой аппарат, с которым вы будете лучше слышать не только в тишине, но и при наличии фоновых шумов. Но, к сожалению, далеко не все центры по коррекции слуха используют подобные тесты при подборе слухового аппарата.

Вы не используете все возможности слухового аппарата

Многие современные цифровые аппараты могут автоматически менять настройки в зависимости от окружающей обстановки, в которой находится пользователь. Это очень удобно и подходит для большинства ситуаций, но в некоторых случаях автоматическая настройка всё же не является оптимальным вариантом. Опытный специалист в беседе со своим клиентом должен определить все возможные ситуации и создать одну или несколько программ с заданными вручную параметрами для ситуаций, в которых автоматическая программа не позволяет использовать все возможности слухового аппарата.

Для вас важнее незаметность слухового аппарата, чем его производительность

Незаметность слухового аппарата для окружающих расценивается большинством пользователей, как очевидное преимущество. Но за любое преимущество надо платить, причём совсем не обязательно речь идет о деньгах. В случае с маленькими внутриушными слуховыми аппаратами платой будет являться отказ от некоторых полезных функций, которые могли бы присутствовать в вашем слуховом аппарате, будь он несколько габаритнее.

В первую очередь речь идёт о системе направленных микрофонов – одной из ключевых функций, позволяющей улучшить слух в шуме. Выбор моделей, сочетающих в себе оба этих свойства (миниатюрность и способность улучшать слух в шуме) ограничен, а их мощность ещё больше сужает круг их возможных пользователей.

Вы не ухаживаете за слуховым аппаратом должным образом

Слуховые аппараты обладают высокой эксплуатационной устойчивостью, однако для поддержания этой устойчивости за ними требуется соответствующий уход. Необходимо периодически очищать микрофоны от пыли и грязи, а ресивер – от секрета, вырабатываемого серными железами наружного слухового прохода. Серный фильтр или фильтр ушной серы помещается на выходе ресивера и служит для защиты электронной “начинки” слухового аппарата. Периодичность смены этого фильтра зависит от интенсивности секреции ушной серы.

Оптимальным вариантом будет являться посещение специалиста каждые 6 месяцев для проведения всех необходимых мероприятий по сервисному обслуживанию слухового аппарата.

Вас не предупредили, что слуховой аппарат – не «волшебная палочка», и его возможности улучшать слух в шуме ограничены.

Вполне возможно, что ваша неспособность слышать в шуме не может быть эффективно скорректирована ни одним из слуховых аппаратов, предлагаемых сегодня индустрией слухопротезирования.

Слышат не уши, а мозг. Когнитивная деятельность, включающая распознавание речи, мышление, память, внимание, находится в большой зависимости от состояния головного мозга. Слуховое усилие определяется степенью умственного напряжения, которое создаётся при попытке понять человеческую речь. Этот процесс в значительной степени задействует когнитивные ресурсы головного мозга. И чем их меньше, тем труднее будет понять собеседника, и тем более уставшими вы будете чувствовать себя после беседы.

Объём когнитивных ресурсов далеко не безграничен и зависит от целого ряда факторов:

• Текущий уровень мотивации.
• Тонус нервной системы.
• Психоэмоциональное состояние и т.д.

Чем больше мы используем эти ресурсы для понимания речи, тем меньше их остаётся для остальных процессов интеллектуальной деятельности – память, внимание, концентрация, способность к обучению и т.д. Таким образом, наблюдается прямая конкуренция вышеперечисленных факторов со слуховым усилием, что в конечном итоге может приводить к чувству усталости и опустошения после беседы.

В 2013 году было проведено исследование, согласно которому правильно подобранный и настроенный слуховой аппарат позволяет слабослышащему человеку чувствовать себя в шумной окружающей обстановке точно также, как его ровесники с нормальным слухом.

Сурдологическая помощь может компенсировать негативные эффекты тугоухости в отношении слухового усилия, но она не может нивелировать последствия старения организма.

Иными словами, возможности слухового аппарата в данном случае ограничены: он может улучшить ваш слух, но не вернёт головному мозгу его былую функциональность, частично утраченную с возрастом. В таком случае очень важно отчётливо представлять себе, что результат может быть ниже ваших ожиданий. В противном случае слишком глубокое разочарование после нескольких дней или недель ношения слухового аппарата может привести к тому, что вы и вовсе откажетесь от использования этого прибора.

Коммуникативные тактики для оптимизации слуха в шумной обстановке:

1. Гораздо легче общаться с собеседником, сидящим рядом, непосредственно перед вами. Увеличение дистанции между собеседниками осложнит общение даже для нормально слышащих людей.
2. По возможности убедитесь, что основной источник фонового шума находится за вашей спиной. Большинство слуховых аппаратов имеют функцию автоматической направленности, позволяющую фокусироваться на источнике важного для вас звука. Если ваш слуховой аппарат не имеет функции автоматической направленности микрофонов, переведите его в режим фиксированной направленности вручную.
3. Как крайняя мера: понизьте громкость слухового аппарата. Таким образом, вы повысите комфорт пребывания в шумной окружающей обстановке, если фоновый шум становится невыносимым. Правда, это также затруднит и распознавание речи.

Понимание того, что чудес не бывает, и что степень вашего слухового расстройства не оставляет возможность существенно улучшить ваши способности слышать в шуме, поможет вам сформировать реалистичные ожидания, а сурдологу – подобрать при необходимости дополнительные аксессуары, чтобы обойти имеющиеся ограничения.

• Основная слуховая функция или аудиограмма.
• Способность различать речь в тишине.
• Способность различать речь в шуме.

Речевые тесты в шуме. Большинство специалистов знакомо с типичными тестами, используемыми для оценки в первых двух случаях. Существует много тестов и для оценки третьей слуховой категории — способности различать речь в шуме. HINT и Quick SIN — два из них, которые могут помочь специалисту определить, какое отношение сигнал/шум (далее SNR) необходимо пациенту. Фразы предъявляются при разных значениях SNR на фоне шума с речевым спектром. Оба теста дают нормативные данные, поэтому пациента можно сравнивать с нормально слышащими сверстниками. HINT дает пороговые значения, в то время как Quick SIN — данные о потере SNR. Quick SIN также составляет диаграмму, на основе которой можно сформировать рекомендации об усилении для пациентов с разными потерями SNR.

Верификация и ANL. Помимо оценки слуховых категорий, есть и другие тесты, которые могут принести огромную пользу в работе с пациентом, жалующимся на трудности при слушании в шуме. Тест приемлемого уровня шума (ANL) можно провести в течение 2-3 минут до настройки слухового аппарата и после, при этом он с 85%-ной точностью позволяет определить, будет ли данный пациент постоянным пользователем слухового аппарата. В данном случае это прямо отождествляется со способностью человека выносить окружающий шум, причем успешный владелец слухового аппарата имеет более высокую терпимость к шуму или более низкие значения ANL. Успешными считаются те пациенты, у кого значения ANL меньше 7, в то время как неудачными пользователями будут те, у кого ANL превышает 13 баллов.

Исследования, проведенные в университете Теннеси, показали, что значения ANL можно улучшить при использовании цифрового подавления шума и/или направленных микрофонов. Самых высоких показателей улучшения значений ANL (на 8 дБ) удалось добиться при одновременном применении обеих функций. Владельцы слуховых аппаратов также выразили предпочтение обеим функциям сразу, хотя каждая из них приводила к среднему улучшению ANL на 4 дБ. Сегодня необходимы дальнейшие исследования, которые позволят узнать, будут ли такие же результаты получены вне лаборатории.

Опрос и субъективные оценки дают такие сведения об ощущениях пациентов, которые не смогут дать никакие измерения. Сюда относятся тесты с открытыми вопросами, такие как COSI или GHABP, которые позволяют пациентам давать индивидуальные ответы, или закрытые тесты с несколькими вариантами ответов, такие как APHAB, HASS или HHIE, дающие возможность сравнивать результаты с нормативными показателями. Оба вида имеют свои достоинства и недостатки. Открытые тесты позволяют слабослышащему человеку отвечать индивидуально и выражать свои проблемы, однако их результаты нельзя сравнивать с нормативными данными. Закрытые тесты дают возможность с легкостью сравнивать ответы пациентов с ответами их слабослышащих ровесников, но их вопросы могут не являться значимыми для пациента или не отражать проблемы, которые он имеет. Анкетные сведения показывают, в каком окружении у пациента возникает больше всего поводов для недовольства, а также позволяют судить, испытывает ли слабослышащий большие трудности, чем его ровесники с аналогичными проблемами.

Устранение шумовых проблем

Повреждение слуховой или центральной нервной системы может привести к жалобам на слушание в шуме, а также к неудовольствию работой слухового аппарата, которые могут показаться недостаточно хорошо настроенными. Результаты анкет, аудиограмм, речевых тестов и теста ANL могут помочь специалисту определить, какие именно факторы способствуют возникновению шумовых проблем.

Слышимость. Действующее Руководство Американской Академии Аудиологии (ААА) рекомендует проводить измерения в реальном ухе как средство верификации настройки слуховых аппаратов у взрослых пациентов. Их также можно проводить для получения объективной информации о том, не является ли неправильное усиление фактором, создающим проблемы.

Значения усиления, которые производитель рекомендует пациенту в программе настройки, обычно от носятся к слуховому проходу среднего размера. Итак, если конкретный пациент имеет слуховой проход больше среднего размера, он может получать недостаточно усиления и жаловаться на слишком тихую речь или слишком громкий шум из-за недостаточной слышимости. Если же слуховой проход меньше среднего слухового аппарата, будет давать слишком много усиления, и это приведет к тому, что все будет казаться слишком громким. Помимо этого, слышимость, особенно в шуме, может быть принципиально улучшена с помощью бинаурального протезирования, если оно возможно. Как отмечал в своей работе Кочкин: «Бинауральное протезирование предлагает такие преимущества, как лучший слух в тишине и в шуме, лучшее качество звука, лучшая локализация звуков и более высокий слуховой комфорт в разных ситуациях». Хотя некоторые исследования показали улучшение способности понимать речь в шуме при бинауральном протезировании, оно может и не улучшить реальное принятие шума. Существует небольшая группа пожилых людей, демонстрирующих хорошие результаты понимания речи в шуме при моноуральном протезировании, которое рекомендуется в случае возможной бинауральной интерференции.

Общий фоновый шум. Эта проблема может возникнуть тогда, когда окружающий шум смешивается с целевым сигналом, или усиливается параллельно.

Шум, присутствующий в целевом сигнале. Крайне сложно разработать такой алгоритм обработки сигнала для слухового аппарата, который удалял бы все шумы из речи, не исключая или не искажая при этом часть речевого сигнала. Исследования показывают, что основная польза подавления шума — повышение слухового комфорта, понимание же речи при этом почти не улучшается. Большинство современных слуховых аппаратов имеют алгоритм подавления шума, который использует коэффициент/глубину модуляции или спектральное вычитание для устранения нежелательных шумов из сигнала.

Системы подавления шума на основе модуляции используют коэффициент модуляции для определения наличия или отсутствия речи, а глубину модуляции — для оценки SNR во входном сигнале, и соответственно снижают усиление, причем его величина зависит от алгоритма производителя и от настройки подавления шума в программе.

Спектральное вычитание снижает помехи, непрерывно отслеживая паузы между речевыми звуками, чтобы генерировать точный шумовой спектр, который затем вычитается из речевого сигнала. Степень снижения усиления также зависит от алгоритма производителя и от настройки подавления шума в программе.

Включение подавления шума или увеличение степени подавления в ситуациях, в которых пациент ощущает трудности, может особенно помочь для улучшения слухового комфорта.

Шум, отделенный от целевого сигнала. Направленная обработка целесообразна в случаях, когда пациент жалуется на трудности при слушании в шуме, при этом источник целевого сигнала отделен от нежелательного шума. Направленные микрофоны — самая эффективная стратегия подавления шума в слуховых аппаратах; они улучшают SNR на 3-4 дБ в реальных условиях с низкой реверберацией. Есть несколько базовых схем направленной технологии, которые можно выбирать для конкретного владельца слухового аппарата. Фиксированная направленность лучше всего нейтрализует шум, звучащий позади пациента, в то время как целевой сигнал звучит спереди от него. Адаптивную направленную обработку имеет смысл применять, когда владелец слухового аппарата имеет дело с несколькими источниками шума. В этом случае несколько шумовых источников в разных положениях могут нейтрализоваться одновременно.

Некоторые производители предлагают направленные программы, которые автоматически меняют ширину луча на основе SNR окружающей обстановки, или разрешают пользователю менять ширину луча с помощью дистанционного управления, чтобы он мог лучше сфокусироваться на целевом сигнале. Кроме того, некоторые производители предлагают беспроводные функции, которые позволяют синхронизировать направленные микрофоны в обоих ушах, и, как показали исследования, приводят к общему улучшению понимания речи.

Есть несколько разных способов, предоставляющих владельцам слуховых аппаратов доступ к направленным программам. Они могут переключать программы вручную, с помощью кнопки на слуховом аппарате или дистанционного управления. Большинство современных аппаратов имеют автоматические программы переключения. Они непрерывно отслеживают SNR окружающей обстановки и изменяют стратегию обработки сигнала, переключая ее во всенаправленный режим при более выгодном SNR, и в направленный режим — при менее выгодном SNR. Следует помнить, что программы автоматического переключения делают допущения относительно предпочтительной обработки сигнала в конкретной ситуации, которые могут не совпадать с реальными пожеланиями/ожиданиями владельца слухового аппарата, и в этом заключается их минус. Чтобы обойти эту проблему, некоторые производители предлагают использовать асимметричную настройку микрофонов, в которой хуже слышащее ухо пользуется всенаправленной обработкой, а лучше слышащее — фиксированной направленностью. При такой конфигурации владелец аппаратов всегда контролирует свое окружение, и в то же время пользуется подавлением фонового шума. При этом понимание речи в шуме сравнимо с бинауральной настройкой двух микрофонов.

Шум ветра. В публикации Чань от 2010 года было сказано: «Шум ветра, генерируемый случайными турбулентными потоками вокруг микрофона слухового аппарата, может быть всего лишь назойливым, а может пагубно действовать на работу слухового аппарата». Исследования показали, что интерференция от шума ветра может варьироваться в зависимости от вида слухового аппарата, стратегии обработки сигнала и направления ветра.

Как правило, лучший способ снизить назойливость шума ветра — предотвратить его попадание в слуховой аппарат. Некоторые конструктивные виды, такие, как CIC, которые расположены в ухе более глубоко, или слуховые аппараты с внешним микрофоном, который спрятан в изгибах ушной раковины, создают естественную защиту от шума ветра. Заушные слуховые аппараты более уязвимы.

Важную роль играет и режим микрофона. По словам Томпсона, в случае направленного микрофона интерферирующий шум ветра, который возникает очень близко к микрофону, воспринимается с высокой чувствительностью, в то время как целевой сигнал издалека — с низкой. Всякий раз, когда есть выбор, в присутствии шума ветра не следует применять направленный микрофон. Таким образом, протезирование пациента слуховым аппаратом с одним микрофоном или применение программы с всенаправленной обработкой сигнала помогает снизить дискомфорт.

Помимо вышеперечисленных возможностей многие производители предлагают специальные программы для шума ветра, которые снижают усиление на частотах, где он обнаружен. Такие функции подавления могут создавать проблемы, например, определять шум ветра в его отсутствие, и наоборот. В результате может возникать повышение усиления в моменты, когда это совершенно не нужно, или отсутствие комфорта в ветреных условиях.

Окружающий шум. Хотя компрессия широкого динамического диапазона WDRC и/или направленность весьма полезны, они могут создавать свою проблему: генерирование окружающего шума.

«WDRC используется для восстановления слышимости тихих звуков и для одновременно нормальных ощущений громкости, которые теряются из-за ФУНГа», — пояснял Киллион. Чтобы добиться этого, к тихим входным звукам прикладывается большее усиление, чем к громким звукам, при этом входные сигналы ниже порога компрессии обычно подвергаются линейному усилению.

Расширение было создано для снижения окружающего шума, порождаемого WDRC. Оно работает путем, обратным компрессии, т.е. прикладывает меньше усиления к очень тихим звукам, попадающим в микрофон. Чтобы устранить жалобы на окружающий шум, связанные с WDRC, специалисты советуют включить экспансию или увеличить ее степень в программе настройки. Если это невозможно или не дает результата, можно попытаться снизить усиление для тихих низкочастотных звуков.

Традиционная направленная обработка не слишком чувствительна к низкочастотным звукам. Поэтому производители используют басовое усиление для решения проблемы. В данном случае дополнительное усиление прикладывается к низкочастотным звукам, что может привести к чрезмерному усилению низкочастотного окружающего шума и шума микрофона слухового аппарата. Эту проблему можно устранить, выключая басовое усиление или снижая его степень. Некоторые производители предлагают раздельную направленность, при которой низкие частоты обрабатываются во всенаправленном режиме, а высокие — в направленном, что позволяет сохранить низкочастотную информацию. Так как при раздельной направленности басовое усиление не нужно, то при таком виде обработки сигнала окружающий шум обычно не создает проблем.

Громкие звуки. Если громкие шумы являются непереносимыми, а все остальные звуки звучат нормально, можно предположить, что порог дискомфорта пациента превышен как минимум на одной частоте. Верификация громких звуков в реальном ухе или в камере связи — превосходные способы убедиться в том, что громкие звуки на самом деле терпимы для пациента. Результаты измерений имеет смысл сравнить с реальными или прогнозируемыми порогами дискомфорта, чтобы откорректировать усиление и ВУЗД слухового аппарата.

Консультирование и установление реалистичных ожиданий

Главные цели при слухопротезировании — повышение качества слышимости и соотношения сигнал/шум, что ведет к общему улучшению понимания речи. Но даже при наличии слухового аппарата некоторые пациенты все еще будут сталкиваться с выраженными проблемами слуха, вызванными поврежденной слуховой системой, сниженными когнитивными способн