Патогенез шума в ушах
Актуальность. Шум в ушах до настоящего времени остается сложной проблемой, имеющей значимые медицинские и медико-социальные аспекты. Широкая распространенность в популяции (до 35 – 45% взрослых людей слышат шум время от времени, 8% испытывают постоянный шум, а 1% приходится страдать от шума, мешающего в повседневной жизни), выраженное негативное влияние на психоэмоциональный статус человека, его привычный образ жизни, профессиональную сферу и учебный процесс, коммуникацию, и в целом на качество жизни, определяют необходимость и чрезвычайную актуальность владение навыками [дифференциальной] диагностики не только оториноларингологами (в т.ч. сурдологами), но и неврологами, которые часто являются первыми, к кому обращается пациент с жалобами на шум в ушах. К тому же в некоторых случаях инициаторами шума являются неврологические заболевания (см. далее).
Далее будет изложена информация о клинической феноменологии ушного шума (в том числе о тех аспектах, на которые должен обратить пристальное внимание невролог), принципов его классификации, диагностики, а также лечения. Более подробную информацию Вы сможете получить из статей (в т.ч. руководств, методических рекомендаций), которые представлены (с активными ссылками на них) по ходу изложения информации. Для тех, кто не имеет среднего или высшего медицинского образования, но интересуется этой проблемой (шум в ушах) [в том числе для пациентов с ушным шумом] предлагаю Вам перейти на сайт «Клуб Любителей Тиннитуса» [перейти]
Ушной шум характеризуется [1] восприятием звука при отсутствии внутренних либо поступающих извне акустических стимулов ( фантомное звуковое восприятие), либо [2] слуховым ощущением от реально происходящих в организме звуковых феноменов, чаще пульсирующий
Американский нейрофизиолог P.J. Jastreboff (1993) в ставших классическими работах предположил, что ушной шум является результатом восприятия патологической активности, которая не может быть связана напрямую ни с какими внешними стимулами или их комбинацией. Это сбой в процессе обработки слуховой информации, начинающийся в наружных волосковых клетках и заканчивающийся высшими отделами. В этой модели сбой может генерироваться на разных уровнях слуховой системы и провоцировать ошибочную реорганизацию мозга (процесс образования новых связей пластичен и он может меняться). Более того, P. Jastreboff указывает, что все отделы нервной системы в большей или меньшей степени вовлечены в этот процесс, и в том числе отвечающая за эмоции лимбическая и вегетативная системы. Если источником шума в ушах бывает улитка, то его детекция (выделение) осуществляется подкорковыми структурами мозга, осознание (восприятие и развитие) этого симптома осуществляется корой головного мозга, эмоциональная оценка (активация) – лимбической системой, неприятие, раздражение – вегетативной системой. Эти взгляды составляют основу нейрофизиологической модели ушного шума, которая в настоящее время является доминирующей.
Обычно шум в ушах разделяют на две категории: субъективный и объективный. Субъективный ушной шум был назван «неэмисионным», а объективный – «эмиссионным», по классификации А.И. Лопотко с соавт. (2006). Объективный («эмиссионный») шум характеризуется тем, что восприятие звука возможно не только пациентом, но и окружающими (такой шум чаще пульсирующий, может быть зафиксирован аускультацией или с помощью аппаратуры с поверхности головы или наружного слухового прохода), а при субъективном («неэмиссионном») шуме звук воспринимается только пациентом. Некоторые зарубежные авторы при описании субъективного ушного шума, используют термин «тиннитус» (лат. tinnitus – «звон»), а для описания объективного шума в ушах – термин «соматосаунд» (somatosound), или «соматосенсорный шум».
Шум в ушах имеет крайне разнообразные проявления (феномены): он может быть односторонним и двусторонним; постоянным, периодическим или эпизодическим; монотонным и пульсирующим; высокочастотным и низкочастотным; интенсивным или слабовыраженным; однокомпонентным или многокомпонентным. Однокомпонентный шум – наличие звукового ощущения, которое носит постоянный или периодический характер, тональность и громкость которого постоянны либо незначительно меняются. Многокомпонентный шум – на фоне постоянно присутствующего или периодически возникающего шума (фоновый шум), появляется звук других тональности и громкости, длительность которого также различна, либо это кратковременный звук, либо звук, носящий пульсирующий характер.
Кроме указанной выше классификации, шум также разделяют по степени обременительности для пациента: компенсированный и декомпенсированный (т.е. шум может быть как основной, так и второстепенной жалобой пациента, обратившегося к врачу). Компенсированный шум: больной имеет шум в ушах, но может справляться с ним, так что дополнительные симптомы не возникают. Больной страдает незначительно, на качество жизни шум не влияет. Декомпенсированный: шум в ушах имеет значительное влияние на все сферы жизни и приводит к развитию вторичных симптомов: тревога, бессонница, трудности с концентрацией внимания, депрессия; качество жизни существенно нарушено.
По классификации, предложенной А.П. Велицким, выделяют три степени шума: шум I степени – пациент активно не жалуется на шум, отмечая его наличие лишь при расспросе; шум II степени – пациент жалуется на наличие шума в ушах, но считает его второстепенной проблемой; шум III степени шум – ведущая жалоба пациента.
И.Б. Солдатов (1984) в зависимости от переносимости шума выделял следующие его степени: I степень – переносится спокойно, не отражается на общем состоянии; II степень – раздражает в тишине, ночью, нарушает сон; III степень – беспокоит постоянно, нарушает сон и настроение; IV степень – невыносимый шум, лишающий сна и снижающий трудоспособность.
Также используется следующая классификация тиннитуса по времени: острый (актуальный) – ощущается менее, чем 3 месяца; неострый (умеренный) – ощущается от 3 месяцев до 1 года; хронический – ощущается более 1 года.
Описывая звук, локализация которого может быть различной [шум в ушах (бинауральный или монауральный), в голове], больные часто сравнивают его со звоном, свистом, гулом проводов, стрекотом цикад, шумом листвы, прибоя и пр.
Шум в ушах может быть обусловлен разнообразными причинами и в подавляющем большинстве случаев рассматривается как патологическое состояние. Исключением можно считать «восприятие тишины» у здорового человека, находящегося в звукоизолированном помещении – проявление эндогенных соматических звуков, обычно маскирующихся звуками окружающей среды. Также существует следующее объяснение появление [усиление] субъективного транзиторного ушного шума у здоровых людей в тишине: меньшенный входящий сигнал в определенном частотном диапазоне может приводить к подавлению торможения в центральных структурах слухового анализатора и усилению спонтанной активности (это хорошо объясняет возникновение ) и, в конечном итоге, гиперактивности слуховой системы.
В ряде случаев больные, обращающиеся на прием к оториноларингологу или к неврологу с жалобой на шум в ушах, описывают свои ощущения как пение, музыку или т.п. В этих случаях скорее всего речь идет о слуховых галлюцинациях – восприятии отсутствующего в реальности объекта, в том числе вообще не существующего в природе, которое никогда не возникает у здоровых людей (при отсутствии воздействия гипноза, психотропных или наркотических средств). Галлюцинации слуха возможны в вербальной форме, в форме акоазм и фонем. Акоазмы проявляются в виде разнообразных ударов, звонов, тресков и скрежетов. К фонемам относят галлюцинации в виде отдельных слов или словосочетаний. Вербальные галлюцинации – это узнаваемые человеком, обращенные к нему голоса, характер которых может варьировать: шепот, крик, угрозы, осуждение, успокоение или одобрение. Наиболее часто слуховые галлюцинации возникают при бессоннице в ночное время суток или в полной тишине. Следует помнить, что в структуре биполярной депрессии (при шизофрении) вуозможно появление субпсихотической симптоматике в виде слуховых обманов восприятия, близкие к функциональному вербальному галлюцинозу : «при полной тишине в голове возникает какой-то непонятный шум, шум усиливается, если вокруг кто-то громко разговаривает».
ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ! Невролога должен настораживать односторонний шум (поражение слухового анализатора, особенно при повышении порогов восприятия в высокочастотном диапазоне в сочетании с нарушением разборчивости речи, в отношении наличия опухолевых образований) и/или одностороннее головокружение (обычно предполагается невринома слухового нерва [вестибулярная шваннома] или менингиома, нейроваскулярный конфликт – контакт сосудов с зоной выхода из ствола волокон преддверно-улиткового нерва). В иностранной литературе описывается несколько случаев ишемического инсульта в передней нижней мозжечковой артерии, развитие которого началось с внезапной потери слуха (односторонней и двухсторонней) вплоть до глухоты, и шума в ухе без мозговых очаговых симптомов.
При сборе жалоб и анамнеза необходимо отметить следующие характеристики ушного шума:
[1] продолжительность сохранения симптома;
[2] первоначальное появление шума (постепенное или острое);
[3] с чем больной связывает появление шума (акустическая, черепно-мозговая или хлыстовая травма, потеря слуха, приступ головокружения, снижение слуха);
[4] характер шума: постоянный или прерывистый, пароксизмальный, пульсирующий (то есть, синхронно с сердцебиением), флюктуирующий, односторонний или двусторонний (симметричный или асимметричный), шум внутри головы;
[5] характеристики шума: низко- или высокотональный.
В зависимости от ответов на эти вопросы можно выделить 2 группы больных:
[1] первая группа – это больные с постоянным, длительно сохраняющимся ушным шумом, которые требуют общеклинического обследования, исследования слуха, лечения в плановом порядке;
[2] второй группе больных, обнаруживающих присутствие «красных флагов», необходимо безотлагательное обследование и лечение – это больные с остро возникшим пульсирующим шумом, в том числе после черепно-мозговой травмы; с шумом, возникшим одновременно с острой потерей слуха; с нестерпимым шумом, сопровождающимся депрессией.
Читайте также:
статья «Шум в ушах: этиология и патогенез» В.Е. Кузовков, С.М. Мегрелишвили, Я.Л. Щербакова; ФГБУ «СПбНИИ уха, горла, носа и речи Минздрава РФ» (журнал «Российская оториноларингология» №4, 2013) [читать];
статья «Центральные слуховые расстройства (обзор литературы)» М.Ю. Бобошко, Е.С. Гарбарук, Е.В. Жилинская, М.А. Салахбеков; ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова»; ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет»; ФГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет»; ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова», Санкт-Петербург (журнал «Российская оториноларингология» №5, 2014) [читать];
статья «Субъективный ушной шум» В.Н. Колесников, Е.А. Анохина, М.А. Лапин (журнал «Главный врач юга России» №2, 2017) [читать]
Обследование больного, страдающего ушным шумом, помимо стандартного осмотра ЛОР-органов включает исследование слуха при помощи методик субъективного аудиологического исследования (тональная пороговая аудиометрия, ультразвуковая аудиометрия, акустическая импедансометрия, объективное аудиологическое исследование: регистрация акустических коротколатентных стволовых вызванных потенциалов (КСВП) и экстратимпанальная электрокохлеография (ЭкоГ)). Обязательным следует считать исследование гемостатических показателей (анализ крови общеклинический и биохимический (липидный спектр, холестерин), коагулограмма, гормональный статус) и гемодинамических параметров брахиоцефальных сосудов (дуплексное, триплексное сканирование, МР-ангиография). Актуальны микроотоскопия и эндоскопическая назо-фарингоскопия. Обследование предполагает проведение МРТ шейного отдела позвоночника, рентгенографию шейного отдела позвоночника с функциональными пробами, МРТ головного мозга, при односторонней тугоухости – с контрастным усилением для верификации акустической невриномы. Сохраняя особую онкологическую настороженность при односторонних кохлеовестибулярных нарушениях, не следует забывать о возможности двустороннего патологического процесса при синдроме Гарднера – Тернера (двусторонняя периферическая нейрофиброма n. statoacusticus [VIII]).
Самый эффективный подход к подавлению субъективного ушного шума – лечение вызывающего его основного заболевания. Например, после хирургического лечения отосклероза ушной шум в оперированном ухе у большинства пациентов исчезает или становится значительно слабее. После проведения интенсивного курса консервативной терапии при болезни Меньера наблюдается то же самое и т.д. Существуют хирургические и консервативные способы подавления субъективного ушного шума. К хирургическим способам относятся плексусэктомия, перерезка кохлеарного нерва, лабиринтэктомия, лазеродеструкция улитки.
Консервативные способы подавления периферического субъективного ушного шума (наружное и среднее ухо, улитка) можно разделить на медикаментозные, физические, рефлекторные, с помощью маскировки и психотерапевтические. Наиболее трудная задача – подавление тиннитуса при хронической нейросенсорной тугоухости в связи с тем, что и само это состояние очень трудно поддается лечению, несмотря на существование большого арсенала предложенных способов.
Для подавления субъективного ушного шума при хронической нейросенсорной тугоухости применяют введение лекарственных препаратов, направленных на улучшение кровоснабжения головного мозга и, опосредованно, улитки (пентоксифилин, пирацетам, кавинтон, танакан и др., в том числе бетагистин); воздействие флюктуирующими токами; применение классической акупунктуры или воздействие на биологически активные точки парааурикулярной области с помощью лазеропунктуры или электропунктуры; применение гипероксигенации с помощью барокамеры; использование специальной аудиокассеты с акустическим комплексом, представляющим собой сочетание шумов с различной частотной характеристикой, чередующихся со специально подобранными музыкальными композициями и шумами природы. Этот акустический комплекс прослушивается пациентами с помощью магнитофона, аудиоплейера и т.д. ежедневно длительное время, Так же с целью подавления субъективного ушного шума используется специальное устройство «тиннитус-маскер», который в настоящее время является известным методом реабилитации больных с шумом в ушах. Если у пациента выявляется реактивная и личностная тревожность той или иной степени выраженности, то лечение дополняется назначением транквилизаторов в малых дозах с их индивидуальным подбором с учетом психологических особенностей пациента.
Подробнее о лечении в:
статье «Шум в ушах: методы его коррекции. Современное состояние вопроса» В.Е. Кузовков, С.М. Мегрелишвили, Я.Л. Щербакова; ФГБУ «СПбНИИ уха, горла, носа и речи Минздрава РФ» (журнал «Российская оториноларингология» №5, 2012) [читать];
статье «Субъективный ушной шум. Современные представления о лечении» А.В. Гуненков, С.Я. Косяков; Кафедра оторинола-рингологии Российской медицинской академии последипломного образования, Москва (журнал «Вестник оториноларингологии» №3, 2014) [читать];
статье «Методы оценки эффективности терапии у пациентов с тиннитусом» Я.Л. Щербакова, В.Е. Кузовков, С.М. Мегрели-швили, А.В. Шапорова ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи» Минздрава РФ, Россия (журнал «Российская оториноларингология» №6, 2013) [читать]
Читайте также:
статья «Шум в ушах: алгоритм диагностики и лечения» Н.В. Бойко, ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ростов-на-Дону (Журнал неврологии и психиатрии, №9, 2017) [читать];
статья «Шум в ушах как актуальная проблема практической медицины» С.В. Морозова, Л.М. Шибина, Е.П. Полякова; Кафедра болезней уха, горла и носа Первого Московского медицинского университета им. И.М. Сеченова, Москва (журнал «Вестник оториноларингологии» №5, 2015) [читать];
статья «Принципы дифференциальной диагностики и комплексного лечения ушного шума» С.В. Морозова, Л.М. Шибина, Л.Э. Шемпелева, Е.М. Павлюшина Кафедра болезней уха, горла и носа Первого Московского медицинского университета им. И.М. Сеченова (журнал «Вестник оториноларингологии» №6, 2013) [читать];
клинические рекомендации «Шум в ушах (возрастная категория: взрослые, дети)» Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов, МЗ РФ, 2016 [читать];
руководство по клинической практике «Тиннитус (шум в ушах)» Американская академия оториноларингологии – хирургии головы и шеи [читать];
методические рекомендации «Шум в ушах» С.В. Морозова, У.С. Малявина, Л.В. Мухомедзянова; Кафедра болезней уха, горла и носа Первого Московского медицинского университета им. И.М. Сеченова, Москва, 2014 [читать];
статья «Объективный ушной шум, обусловленный миоклонусом мышц ушной раковины» Н.В. Бойко, Кафедра болезней уха, горла, носа Ростовского государственного медицинского университета Минздрава России, Ростов-на-Дону (журнал «Вестник оториноларингологии» №3, 2017) [читать]
читайте также пост: Миоклонус мышц среднего уха (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]
Источник
Механизмы (патогенез) появления ушных шумов при отосклерозеПроисхождение субъективного ушного шума при отосклерозе, по Мнению Я. С. Темкина, связано с патологической васкуляризацией ушного лабиринта или раздражением нервной ткани отосклеротическим процессом. Appaix и его соавторы считают, что этот токсин является весьма гипотетичным, однако они признают возможность существования смешанного этиопатогенеза ушных шумов и его клинического проявления. По их данным, в происхождении субъективных ушных шумов часто имеет место сочетание патологических факторов, локализующихся как в среднем, так и во внутреннем ухе. Однако ушные шумы, обусловленные патологическими изменениями в среднем ухе, имеют общее отличительное сходство, заключающееся в том, что эти шумы обязаны своим происхождением нарушениям, локализующимся в среднем ухе. Кроме того, ликвидация морфологических нарушений (закрытие перфорации в барабанной перепонке при хронических гнойных отитах, мобилизация стремени при отосклерозе, восстановление проходимости евстахиевой трубы при ее катаральном воспалении и др.) в результате различных лечебных мероприятий обуславливает нормализацию звукопроводящего аппарата среднего уха и осцилляции лабиринтной жидкости. Вместе с этим нередко наступает ликвидация субъективных ушных шумов и улучшение слуховой способности, что свидетельствует о происхождении этих шумов в связи с механическими нарушениями, локализующимися в среднем ухе. Однако в случае стойких морфологических изменений патологического характера в нервных элементах акустического анализатора выздоровления обычно не наступает.
Гипотеза Higguet, van Eyck, объясняющая происхождение субъективного ушного шума при отосклерозе основывается на элементах гидроакустики, интерпретирующих пути прохождения и характер обращения звуковых волн в замкнутой полости. При отосклерозе, где имеется полный анкилоз стремени и создается замкнутая полость, возникают ненормальные условия раздражения чувствительных клеток. Если же имеется неполное замуровывание пластинки стремени, то одни звуковые вибрации раздражают кортиев орган сильнее других. В результате этого возникает беспорядочность в восприятии звуков, которая проявляется у больного как ощущение ушного шума. Авторы отмечают, что описанный ими патогенез субъективного ушного шума не объясняет происхождения шума при заболеваниях внутреннего уха. Вместе с тем эта группа ушных шумов по своему патогенезу близко примыкает к тем, которые возникают у водолазов и подводников, находящихся в условиях погружения. Возникновение ушных шумов при подводных спусках, как известно, происходит в результате воздействия повышенного давления на барабанные перепонки, которое благодаря цепи слуховых косточек передается через пластинку стремени и жидкости лабиринта на кортиев орган. В этом плане остается неясным, почему при возвращении водолазов на поверхность, когда исчезает влияние повышенного давления на барабанные перепонки и нормализуется внутрилабиринтное давление, субъективный ушной шум в ряде случаев не прекращается. Кроме того, шум может сочетаться с понижением слуховой способности больного и оставаться на длительный промежуток времени или даже постоянно. Так, Wittmaack объясняет развитие отосклероза венозным застоем и развитием новой сосудистой системы органа слуха. Н. В. Белоголовов, Angeluschei пришли к выводу о наличии связи между возникновением отосклероза и звуковой травмой. Maggio и ряд других,авторов считают причиной отосклероза нарушение обмена веществ, связанное с дисфункцией эндокринных желез. К. Л. Хилов на основании своих клинических и экспериментальных наблюдений указывает, что отосклероз является заболеванием не только лабиринтной капсулы, а всего акустического анализатора в целом. Комплексное клинико-аудиологическое исследование больных отосклерозом в связи с операциями на стремени было проведено Л. И. Стегуниной. – Также рекомендуем “Консервативное лечение ушных шумов при отосклерозе” Оглавление темы “Причины шума в ушах и его лечение”:
|
Источник