Шум в ухе после тимпанопластики почему

Обратился ко мне парень 24 лет. Пару лет назад на комиссии выявили странности с правым ухом. Оказалось, что есть небольшое отверстие на барабанной перепонке и небольшие проблемы из-за этого. Работа и дальнейшие планы были связаны только с хорошим состоянием слуха. Решено было сделать тимпанопластику. После этого проблема начала расширяться. На сегодня в наличии первая степень смешанной тугоухости + тиннитус. Посмотрим, что можно с этим сделать.

Напоминаю, что на сегодня действует акция: если мне прислать всю необходимую информацию — то я в полном объеме публикую все рекомендации для начала исправления слуха. Все опубликованные подобные рекомендации (для конкретных случаев) можно увидеть по ссылке.

Отмечу, несколько важных моментов. Во-первых, замена перепонки хоть и предполагает уменьшение ошибки с костно-воздушны интервалом, но на практике это часто не так. Во-вторых, шум — это всегда следствие неравномерности восприятия, т.е. отсутствие ровной линии на графике. В-третьих, нужно всегда помнить, что небольшие проблемы со слухом, которые едва видны на диапазоне до 8кГц — нередко затрагивают более высокие частоты.

Мне прислали уйму дополнительных документов и проверок. Но, традиционно, я не вижу в них смысла. Проблема шума и падения — это вопрос слуха. Потому, искать беду в других местах — это странная затея. Подробности же операции — также не имеют громадного значения. Важно то, что уже сложился опыт слышать шум. Падение слуха уже в наличии давно. Потому, просто стоит учесть накопленный опыт.

Посмотрим замер текущий от 22 февраля 2017. А уже потом сравним его со старым замером после операции.

Начнём смотреть с левого уха. Сразу же заметны небольшие странности. Лучшая точка — это 5дБ на 2кГц. Данный факт говорит о том, что скорее всего должны быть отлично слышны высокие частоты, т.к. это является основной частотой работы уха. Но, тут же видим странность: рядом на частотах 4-8кГц падение в 15дБ. Хоть это и не превышает нормы, но является прекрасной причиной для шума. Также, на 125Гц — есть падение в 15дБ. Это довольно странно. Костная проводимость не проверялась. А жаль!

Правое ухо. Видим, что костная проводимость находится в пределах 5-20дБ. Что уже не есть норма. Причем, лучшие точки — это 6кГц и 125Гц. В наличии костно-воздушный интервал (КВИ) 40дБ на частоте 6кГц, 30дБ на частоте 500Гц и 20дБ на частоте 125Гц. Худшие точки — 45дБ на 500Гц и 6кГц. А вот около 1-4кГц костно-воздушный интервал вовсе отсутствует.

Как можно заметить, проблема костно-воздушного интервала в большей степени касается низких и высоких частот. Также эта же странность есть на левом ухе. Судя по всему, проблемы со слухом и невозможностью слышать детали создают вполне ощутимое физическое напряжение, которое чуть портит ситуацию на низких частотах.

Но, глянем что было после операции в 2016 году.

Подметим разницу с левым ухом. Заметно, что проблем на низких частотах нет вовсе, да и 8кГц слышно хорошо. Худшее место 1-4кГц — 15дБ падение. В общем-то, ухо в норме. Хотя, странно то, что 1-4кГц слышно хуже всего. Должна быть либо ровная линия, либо эти точки выше остальных. Вполне возможно, что это просто последствие операции, дискомфорта.

Правое ухо. Видим, что костная проводимость лучше текущей: до 15дБ падения всего. Но есть костно-воздушный интервал 10-20дБ. Причем, вновь низкие частоты слышны лучше высоких. К тому же, на правом ухе очевидное начало кондуктивной тугоухости (как и указано на аудиограмме). Нынче же — смешанный тип тугоухости уже с большим падением.

Как можно заметить, уже сразу после операции слух был вне нормы. Очевидно, есть ошибка с высокими частотами, которые обычно не проверяются. Также очевидно, что операция скорее навредила. Причина же ухудшения кроется в том, что слух ещё до операции не был настолько хорош. А привычки сохранились + повышенное внимание к разнице между ушами сделали свое коварное дело.

Я попросил проверить дома слышимость высоких частот (нет возможности найти место для замера до 16/20кГц). Выяснилось, что левое ухо слышит до 16кГц, правое — до 15кГц при максимуме громкости. При половинной громкости (замер-то домашний, примерный), оказалось, что правое ухо слышит до 11кГц, а левое — до 14кГц. Скорее всего падение составляет 40-70дБ на высоких частотах. Для такого возраста нормально было бы слышать под 20кГц. Фактически, часть диапазон утеряна.

Что же делать?!
Вначале нужно понять что не так. В первую очередь нужно заняться высокочастотным диапазоном. Дело в том, что падение уже доходит до 8кГц. И, скорее всего, является первопричиной всей проблемы. Также нужно сократить костно-воздушный интервал. Зачастую именно он вынуждает плавно падать костную проводимость вслед за воздушной. Остальные нюансы — бонусом.

Для исправления ситуации с высокими частотами следует методично замечать далёкие звуки. Идеально замечать машины на большом расстоянии во время движения оных. Подойдут обрывки фраз проходящих людей, интересны далёкие звуки и/или детали звуков. Также следует слушать музыку, в которой много частот свыше 10кГц. Дело в том, что текущее падение на высоких частотах достаточно большое. И потому приходится часто додумать то, что не получилось услышать. На высоких частотах заключены детали звуков, ощущение эффекта присутствия и прочие моменты.

Дело в том, что в быту мало бывает громких высокочастотных звуков. Потому задача состоит в том, чтобы хотя бы час в день суммой послушать достаточно громко музыку, чтобы добиться эквивалентной нагрузки, как при здоровом слухе. Отлично подойдёт качественные записи электронной музыки. Тут важно понять, что не используемый орган — умирает. И важно методично в течении дня нагружать себя подобными звуками. Находить такие мелодии, чтобы в них был смысл среди звуков свыше 8-10кГц.

Также можно смотреть даже фильмы. Будет удобно слушать музыку частично с помощью добротных колонок или в машине. В остальное время – в наушниках. Колонки крайне полезны тем, что дают одновременно и костную, и воздушную проводимость. Тем самым вынуждаю привести костно-воздушный интервал к норме. Будет удобно слушать играясь громкостью, а также порой выставляя эквалайзер на частотах свыше 4кГц на +3-4дБ, специально меняя его время от времени.

Важно будет вспомнить про проблему в начале диапазона: некоторое падение на 125Гц. Эта ситуация возникает из-за напряжения и невозможности услышать. Напряжение из психического (характерного для высоких частот) переходит в физическое. Для снятия напряжения будет отлично, если несколько раз в день массажировать для снятия напряжения верх спины, плечи, шею, основание черепа. Причем, важно это делать даже буквально секунд 5-20, но несколько раз в день (по началу можно и 5-6, потом реже). Также в первые разы будет проще это сделать сидя в кресле или лёжа на диване, то потом это можно делать чуть ли не на ходу.

Для падения на высоких частотах характерны частые мысли, внутренний диалог. Нужно стараться в течении дня много раз в день переносить своё внимание на реальные звуки. Специально замечая что-то забавное. С другой стороны, повышенный костно-воздушный интервал часто вынуждает сомневаться: слышно или нет, легкая неуверенность. Нужно понимать, что все подобные проявления — следствия падения. И не обращать на них внимания, отвлекаться.

Важно заметить, что в течении дня всегда есть разнообразные и интересные звуковые детали. Текущие привычки сложились так, что внимание обращается скорее просто на суть звуков. Будет интересно обращать внимание на интонации голосов, на то, как звучит даже стиральная машина или открывается дверь, застёгивается дверь куртки.

Порой в течении дня стоит взять и сравнить разницу между левым и правым ухом. Дело в том, что разница между ними только кажется грандиозной. Интересно будет сравнить это скорее во время прослушивания музыки. Например, если громкость в наушниках или колонках велика — то может казаться, что слышно по-разному. Но это – строго иллюзия. На самом деле вопрос в том, что правое ухо привычно не используется. А не потому, что оно хуже слышит

Нужно понимать, что любое падение, хоть просто справа, хоть на высоких частотах — вынуждает слышать меньше звуков в быту. Их просто нет столь громких. Потому, со временем теряется привычка полагаться на звук во всём. Интересный момент будет заключен в том, что при легком падении одного уха — теряется стереоэффект. Его, опять же, можно достичь при поднятии громкости на достаточно длительное время. На практике будет всегда тяжело оценивать акустику помещения, определять по звуку куда что-то упало. И этим стоит заняться: оценивать откуда появляется какой-то звук.

Отдельно стоит брать и при комфортном общении подставлять именно правое ухо. Идеально, если при этом общаться шепотом на достаточно близком расстоянии. Хотя бы минуты 2-3 в день. По началу можно чернь блика, но повернувшись именно правым ухом.

Костно-воздушный интервал всегда отличается тем, что в течении дня он может “гулять”: то сокращаться, то увеличиваться. Нужно замечать и записывать то, как меняется слух. В целом, чем дальше — тем чаще будет слышно несколько лучше. И важно заметить динамику как меняется ситуация. Важно заполучить навык замечать улучшения.

Очень важно помнить, что избыток внимания к слуху – всегда вредит. Стоит всякий раз обратить внимание, например, на далёкий звук, потратив всего 2-3 секунды, но сделав так десятки раз в день. Или какая-то деталь. Музыку слушать скорее попутно другим делам, засчитывая это, скорее, как хобби. В сумме за день активного внимания к слуху и шуму должно быть не более 10-15 минут, включая даже запись наблюдений в течении дня. Очень важно будет отмечать разницу в шуме в течении дня, а не просто считать, что шумит и шумит в каких-то пределах.

Спустя пару месяцев стоит обязательно сделать повторный замер. Дело в том, что часто субъективные ощущения подводят: объективный прогресс есть, а кажется, что его нет. Скорее всего, прогресс хоть и не устранит все недочеты, но ситуация станет значительно приятнее. По-хорошему, нужно хотя бы месяца 3, чтобы устранить все текущие проблемы: они будут пропадать плавно, но методично. Также стоит оценивать раз в несколько дней дома как слышно высокие частоты, проверяя их на ноутбуке или компьютере. Скорее всего, спустя несколько недель воспринимаемый частотный диапазон будет в среднем всё шире, а падение на высоких частотах потихоньку будет уменьшатся. Следует следить с точностью в герц 100-200, а громкость отмечать в % системных звуков, обязательно фиксируя эти наблюдения.

Пожелаем успехов в исправлении!

Обращайтесь!

Продолжение истории с улучшением спустя пару недель: https://simkinbh.livejournal.com/543424.html

windows-1251 Предоперационное лечение

Цель предоперационного лечения – уменьшить набухлость слизистой оболочки и восстановить проходимость евстахиевой трубы.

Предпосылкой для обратного развития воспалительного процесса в области слизистой оболочки является ликвидация инфекции. Борьба с инфекцией, проводимая путем амбулаторного лечения, всегда должна предшествовать тимпанопластике. Вирулентную, глубоко проникшую флору, например в евстахиевой трубе, ретротимпанальных пространствах, а также позади спаек, не удается полностью ликвидировать консервативными мероприятиями с тем, чтобы произвести тимпанопластику в свободном от инфекции ухе.

Если среднее ухо не является полностью сухим, нужно в первую очередь произвести бактериологическое и микологическое исследование секрета. Кроме того, следует искать эозинофилы. Бороться с инфекцией надо на основании результатов этих исследований. После осторожной очистки уха путем отсасывания и промывания в барабанную полость вводят раствор соответствующего антибиотика. При патологическом процессе в области евстахиевой трубы раствор антибиотика нагнетают баллоном Политцера до тех пор, пока пациент не почувствует вкус лекарства. Нагнетание, однако, нужно прекратить прежде, чем в евстахиеву трубу поступит воздух и вытеснит лекарственное вещество. Лечение рекомендуется проводить ежедневно, но кратковременными сеансами во избежание появления раздражения слизистой оболочки или аллергизации. При поверхностном лечении в условиях открытого среднего уха или наружного слухового прохода следует избегать применения пенициллина, так как он при местном применении в области кожи и слизистых оболочек очень часто вызывает аллергические реакции, что в дальнейшем делает невозможным использование этого антибиотика парентерально при тяжелых заболеваниях. По данным Rabinowitz и Halpern, пенициллин уже в дозировке, применяемой для внутрикожной пробы, может вызвать аллергию. Аллергия к пенициллину может наблюдаться и при отрицательной кожной пробе. В зависимости от результатов кожной пробы следует пользоваться другими антибиотиками. Если флора чувствительна только к стрептомицину или другому ототоксическому антибиотику, то ими можно пользоваться для местного лечения при широко открытом ухе, особенно в случаях, когда они быстро смываются отделяемым. Применение канамицина следует избегать ввиду его высокой токсичности.

Некоторые авторы возражают против предоперационной антисептической обработки наружного слухового прохода и среднего уха, опасаясь раздражения кожи и в особенности слизистой оболочки. Мы также считаем, что во время непосредственной предоперационной дезинфекции сильнодействующими антисептиками наружный слуховой проход нужно закрывать. Не следует промывать аттик из-за возможного повреждения внутреннего уха при наличии свища. Не подлежат предоперационной обработке перфорации барабанной перепонки при невоспаленной слизистой оболочке, так как любой медикамент может вызвать боль и набухание слизистой оболочки среднего уха.

Перед операцией антибиотики местно применять не следует во избежание появления аллергических реакций. Рекомендуется промывать наружный слуховой проход и среднее ухо антисептическими растворами, что хорошо переносится больными.

Не следует придавать слишком большого значения грибковой инфекции, так как опыт показал, что после уничтожения бактерий грибковую флору легко подавить.

Для борьбы с отеком слизистой оболочки можно местно применять кортикостероиды. Медикаменты адреналинового ряда по отношению к слизистой оболочке барабанной полости малоэффективны (Grunberg). Мы пользуемся ими для уменьшения набухлости слизистой оболочки евстахиевой трубы со стороны как барабанного, так и фарингеального устья.

Проходимость евстахиевой тру. бы лучше всего проверять при помощи воздуха. Бужирования лучше избегать из-за опасности повреждения и образования ложных ходов, а также возможности переноса в устье трубы матрикса холестеатомы, что может привести к развитию холестеатомы в этой области. Поэтому мы считаем, что при необходимости бужирования евстахиевой трубы его следует производить только во время операции в условиях хорошей обозримости.

Если такое предоперационное лечение при гиперпластических процессах в области евстахиевой трубы и слизистой оболочки среднего уха оказывается недостаточным, то мы должны решиться на предоперационное облучение. Гиперпластическое воспаление часто ограничено хрящевым отделом трубы, т. е. глоточным устьем. В таком случае нашей задачей является облучение только устья. Если же речь идет об общем гиперпластическом воспалении слизистой оболочки в среднем ухе и в сосцевидном отростке, то поле облучения должно включать все полости среднего уха, т. е. распространяться от носоглотки до сосцевидного отростка включительно.

Облучение устья евстахиевой трубы предложено Crowe и применено Fowler во время войны при баротравме с нарушением проходимости евстахиевой трубы у летчиков. Этот метод облучения Zollner и Thullen модифицировали в метод интратубарного облучения при помощи зонда, заряженного стронцием-90 и иттрием-90. Действие облучения на ткани на глубине 7 мм практически сходит на нет и равняется нулю. Поэтому необходимо излучающую часть зонда полностью вводить в хрящевой отдел трубы. Глубинное действие радия более выражено. Поэтому при пользовании радием подобный эффект достигается, если лишь погрузить излучающую головку в устье евстахиевой трубы. Мы сконструировали изогнутый под углом зонд, заряжаемый 50 мг радия. На наш взгляд, таким путем мы достигаем наиболее интенсивного воздействия именно в области пораженного устья трубы, избегая травматизации слизистой оболочки внутри нее. Кроме того, при таком методе исключена возможность отлома излучающей части зонда внутри трубы.

После анестезии слизистой оболочки радиевый зонд вводят на 8-10 минут в устье евстахиевой трубы. При необходимости облучение производят до 3 раз с интервалами по 2 недели. Зонд Цельнера и Туллена с 15 мг стронция-90 и иттрия-90 оставляют в хрящевой части трубы на 6,5-7 минут.

Противовоспалительное облучение гиперпластической слизистой оболочки перед тимпанопластикой, а иногда и после нее назначалось Wullstein еще в 1953 г. в виде глубокой рентгенотерапии. В настоящее время мы предпочитаем цезий-137 из-за равномерного облучения костной ткани. Назначают 3-6 сеансов облучения по 75 г, т. е. эффективную дозу доводят до 450 г, с интервалами 3 дня. Поле облучения ограничивают следующим образом: сверху – линией, проводимой от наружного угла глаза до верхней точки прикрепления ушной раковины, снизу – параллельной линией вдоль нижней точки прикрепления ушной раковины, спереди – вертикальной линией, проводимой посередине между наружным углом глаза и местом прикрепления ушной раковины, кзади необходимо включить сосцевидный отросток.

Прежде чем начинать облучение, нужно тщательно санировать нос и носоглотку. Следует удалить все механические препятствия для носового дыхания, в первую очередь аденоиды, искривления носовой перегородки, гиперплазии раковин. Перед тимпанопластикой необходимо ликвидировать все инфекционные процессы в области придаточных пазух носа. При расщелинах твердого неба в связи с нарушениями в области носоглотки и евстахиевой трубы нередко встречаются хронические воспаления среднего уха. В отношении тимпанопластики в этом случае возникают особые проблемы.

1. Можно ли производить аденотомию, которая в обычных условиях является необходимой предпосылкой для тимпанопластики? Разумнее, по-видимому, воздержаться от аденотомии и вместо этого облучать устье евстахиевой трубы. Это приведет к его открытию без увеличения объема полости носоглотки.
2. Каким образом нормализовать аэрацию через евстахиеву трубу? В ближайшем послеоперационном периоде прохождение воздуха можно обеспечить при помощи катетера, однако после выписки из стационара труба должна функционировать самостоятельно и в достаточной степени.

Информирование больного об особенностях и возможных последствиях операции должно проводиться перед слухоулучшающей операцией более основательно, чем перед операциями, производимыми по поводу воспалительных заболеваний ушей. Больного необходимо ставить в известность о предполагаемой степени улучшения слуха, а также о том, что операция может оказаться не только неэффективной, но и повлечь за собой повреждение кортиева органа. Кроме того, следует указать, особенно в отношении тимпанопластики, что для получения функционального результата может потребоваться повторное вмешательство.

Хирург не в состоянии заранее предопределить ход операции, основываясь только на результатах предварительного обследования. Пациента не следует подробно посвящать в разнообразие возможных операционных находок, от которых будет зависеть особенность оперативного вмешательства, однако все же его нужно предупредить о возможности различных вариантов. Объяснять пациенту перспективы в отношении улучшения слуха, пользуясь аудиограммой, не представляется целесообразным. Достаточно объяснить, что у него имеются данные для доведения уровня слуха почти до нормального или же только для достижения так называемого социального слуха, или слуха, достаточного для общения в условиях семьи.

Больные нередко спрашивают, возможны ли нарушения равновесия, особенно при операциях по поводу отосклероза. При хорошем владении техникой операций на стремени стойкие нарушения подобного характера практически не возникают. Даже если необходима фенестрация полукружного канала, при условии неосложненного заживления возможность головокружений в отдаленные после операции сроки очень незначительна, если окно наложено сзади, далеко от ампулы.

Больные часто спрашивают, прекратится ли ушной шум после операции. При отосклерозе мы вправе сказать, что удачная операция дает надежду на уменьшение или даже исчезновение шума. Во всяком случае, операция является единственным средством уменьшения шума, так как на данном этапе только она может приостановить ухудшение функции внутреннего уха. После тимпанопластики шум может исчезнуть полностью, особенно если удалены спайки в области стремени. К сожалению, после операции шум может и усилиться, особенно в случае повреждения внутреннего уха.

При особых показаниях может потребоваться двухмоментная операция, например при отосклерозе, сочетающемся с перфорацией барабанной перепонки (причем начинать нужно с закрытия перфорации), или при тимпаносклерозе с фиксацией стремени. Такие особенности следует больному разъяснить.

[к оглавлению]
Ищите классические киев люстры каталог представлен на этом сайте.