Шум в ушах после операции стапедопластика
Осложнения стапедэктомии и ее эффективность при отосклерозе
Если у пациента в послеоперационном периоде развивается выраженное головокружение, шум в ушах и/или снижение слуха, врач должен рассмотреть несколько возможных причин: серозный лабиринтит, перилимфатическая фистула, глубокая установка протеза, репаративная гранулема. За такими пациентами требуется пристальное наблюдение, время появления симптомов и их тяжесть обычно позволяют заподозрить причину и начать правильное лечение.
а) Серозный лабиринтит после стапедэктомии. Наиболее распространенной причиной нарушений со стороны внутреннего уха после рутинной стапедотомии считается «серозный лабиринтит», который возникает даже во время «успешных» операций. Возможно, это состояние связано с индивидуальной чувствительностью структур внутреннего уха.
У большинства пациентов тяжесть симптомов снижается после курса пероральных кортикостероидов. Если быстрого улучшения не происходит, следует удалить из уха тампоны (даже в раннем послеоперационном периоде), осмотреть ухо и оценить слух. Необходимо исключить репаративную гранулему, перилимфатическую фистулу, глубокую установку протеза или размещение слишком длинного протеза.
б) Фистула овального окна. В прошлом, когда хирурги вместо фасции для укрытия фенестры использовали губку и кровь, это осложнение встречалось достаточно часто. Возникнуть оно может как в раннем послеоперационном периоде, так и годы спустя. Отмечается флюктуирующая или прогрессирующая тугоухость, иногда появляется шум в ушах (с головокружением или без).
Иногда появлению симптомов предшествует травма или перепад барометрического давления. Требуется проверить фистульную пробу, либо простым пальцевым нажатием, либо пневмоотоскопией (появляется ли головокружение). На аудиограмме обычно, но не всегда, регистрируется снижение слуха по нейросенсорному типу. При использовании фасции или вены это осложнение встречается редко. При подозрении на фистулу овального окна требуется провести ревизию барабанной полости и уложить тканевый трансплантат на овальное окно.
в) Глубокая установка протеза. В умелых руках это осложнение встречается редко. Обычно это происходит в тех случаях, когда длина пистона превышает стандартные 4,25 мм. Подозрения на этот диагноз должны возникнуть либо при использовании длинного протеза, либо в том случае, если пациент испытал приступ головокружения после установки протеза. Как и у пациентов с перилимфатической фистулой, нагнетание давления в слуховом проходе вызывает приступ головокружения, но при глубокой установке протеза симптомы обычно появляются сразу же, в то время как фистула может возникнуть позднее.
КТ не является надежным методом определения глубины установки протеза. Следовательно, методы лучевой диагностики играют малую роль в послеоперационном контроле положения протеза.
Следует помнить и о других возможных причинах вертиго: доброкачественном пароксизмальном позиционном головокружении (ДППГ), вдавлении фрагмента основания стремени, репаративной гранулеме. ДППГ в послеоперационном периоде может развиться вследствие хирургической травмы маточки, либо вследствие попадания во внутреннее ухо свободных частиц с фенестры. Обычно ДППГ проходит самостоятельно, некоторым пациентам помогают позиционные маневры перемещения каналитов.
Принцип стапедэктомии с реконструкцией механизма трансформации звукового давления.
Плунжер надлежащих размеров и формы (1) вставляется в отверстие, проделанное в основании стремени (2),
а его проволочная петля фиксирована к длинной ножке наковальни.
3 – вокруг плунжера и на основание стремени укладывают рыхлую соединительную ткань и жировую клетчатку.
При выполнении хирургического вмешательства следует помнить о возможности повреждения сферического мешочка (4) и маточки (5),
учитывая небольшое расстояние между ними и основанием стремени.
6 – отосклеротический очаг на основании стремени; 7 – преддверие.
г) Репаративная гранулема. Верным признаком репаративной гранулемы является прогрессирование нейросенсорной тугоухости после первичного улучшения слуха после операции. Репаративная гранулема может сопровождаться появлением головокружения, заложенности в ухе, тиннитуса. При аудиометрии определяется смешанная тугоухость, наиболее выраженная на высоких частотах. При подозрении на это осложнение нужно удалить тампоны из уха и осмотреть его.
Обычно барабанная перепонка выглядит утолщенной, вдоль тимпаномеатального лоскута и лентикулярного отростка наковальни определяется ярко-красная ткань.
Причина этого редкого осложнения на сегодняшний день неизвестна. Подозрение на репаративную гранулему является показанием для хирургической ревизии, при которой определяется выраженное разрастание грануляционной ткани вокруг протеза и овального окна. При гистологическом исследовании тканей обнаруживают гигантские многоядерные клетки, которые являются признаком реакции на инородное тело. Гранулемы нужно удалить лазером, протез извлечь, а на овальное окно уложить тканевой лоскут. Другой протез обычно не устанавливают, решение об этом принимают в зависимости от показателей слуха.
Обычно повторную операцию проводят через шесть месяцев. Также возможно использование слухового аппарата (традиционного или костной проводимости).
д) Сохранение кондуктивной тугоухости после стапедэктомии. Если на контрольной аудиограмме никаких улучшений в отношении кондуктивной тугоухости не обнаруживается, хирург должен думать сразу о нескольких возможных причинах: фиксации молоточка, слишком узкой фенестре, смещении протеза, дегисценции верхнего полукружного канала. После исключения дегисценции следует провести ревизию барабанной полости. При обнаружении фиксации головки молоточка ее нужно мобилизировать, для минимизации травмы лабиринта мобилизацию желательно выполнять после дезартикуляции наковально-стременного сустава (или отсоединения протеза).
Повторная фиксация молоточка возникает редко. В качестве альтернативной методики можно предложить аттикотомию с удалением наковальни и головки молоточка, с последующей реконструкцией цепи слуховых косточек от молоточка до овального окна.
е) Послеоперационный средний отит. Острый средний отит в послеоперационном периоде возникает редко. Это достаточно опасное осложнение, потому что бактерии могут проникнуть в лабиринт и стать причиной развития менингита. Следует назначать антибиотики и тщательно следить за общим состоянием пациента, в некоторых случаях можно выполнить парацентез барабанной перепонки.
ж) Результаты операций на стремени при отосклерозе. Примерно у 90% пациентов через 6-12 месяцев после стапедэктомии величина кондуктивной тугоухости составляет 10 дБ или меньше. Согласно данным этих исследований, у 5% пациентов результат оценивается как неудовлетворительный (костно-воздушный разрыв 15 дБ и больше). Обычно величина костно-воздушного интервала остается неизменной. В долгосрочном периоде у пациента возможно появление нейросенсорной тугоухости, причиной которой могут быть как возрастные изменения, так и изменения в улитке вследствие отосклероза.
Опыт хирурга является одним из основных факторов, влияющих на успех операции. Согласно одному исследованию, опытные хирурги более аккуратно размещают протез и причиняют меньше повреждений улитке. В последние годы число стапедэктомий, выполняемых ординаторами, значительно снизилось, все больше и больше недавних выпускников не хотят оперировать на стремени. И хотя дополнительная специализация по отиатрии и не является обязательным требованием к проведению стапедотомий, оториноларингологи должны честно оценивать свои опыт и микрохирургические навыки перед тем, как идти в операционную.
з) Заключение. Отосклероз является достаточно частой причиной кондуктивной тугоухости. Операция, выполненная умелыми руками, практически всегда приводит к восстановлению слуха, а число осложнений невелико. Консервативное лечение отосклероза заключается в слухопротезировании и приеме препаратов фторида натрия. Лазерная стапедотомия позволяет восстановить слух в подавляющем большинстве случаев.
Для того, чтобы достигнуть оптимального результата лечения и свести к минимуму риск осложнений, хирург должен позаботиться о широком доступе к среднему уху, использовать лазеры и быть максимально внимательным до, во время и после операции.
– Вернуться в оглавление раздела “отоларингология”
Оглавление темы “Нарушение слуха.”:
- Причины шума в ушах – тиннитуса
- Алгоритм обследования при шуме в ушах (тиннитусе)
- Лечение шума в ушах (тиннитуса)
- Болезни слухового нерва и их течение
- Алгоритм обследования при ретрокохлеарном нарушении слуха (слухового нерва)
- Лечение ретрокохлеарной тугоухости (поражения слухового нерва)
- Варианты материалов протезов слуховых косточек для тимпанопластики
- Симптомы отосклероза и феномен Кархарта
- Современные методы лечения отосклероза – техника стапедэктомии
- Осложнения стапедэктомии и ее эффективность при отосклерозе
Источник
Ну и поскольку по стапеде уже несколько тем, думаю, пора с вашей помощью, друзья, составить некий FAQ. Но поскольку я не очень в теме – я больше по КИ, то вот пока небольшой список вопросов для начала типичных,я набросал. нужны ответы, делательно квалифицированные и по сути вопроса. можно писать в теме. Потомя сделаю FAQ и сделаю его отдельной закрытой темой (как FAQ про кохлеарную имплантацию) дальше FAQ расширим и дополним. Приветствуются ответы, дополнения, пожелания.
Основные понятия
1. Что такое стапедопластика? Что такое отосклероз?
Отосклероз – это заболевание уха, характеризующееся патологическим разрастанием костной ткани в области овального окна, соединяющего среднее ухо с внутренним ухом, в результате чего подножная пластинка стремени оказывается замурованной в овальном окне и передача звуковых колебаний через систему слуховых косточек во внутреннее ухо затрудняется или прекращается.
В зависимости от нарушения звукопроведения или звуковосприятия выделяют 3 формы отосклероза:
Кондуктивный отосклероз протекает с нарушением только звукопроведения. На пороговой аудиограмме отмечается увеличение порогов воздушного проведения. При сохранении костного проведения в пределах нормы, отосклероз этой формы является прогностически наиболее благоприятным, поскольку его хирургическое лечение дает хороший эффект и может приводить к полному восстановлению слуха.
Смешанный отосклероз характеризуется снижением слуха, как за счет нарушений звукопроведения, так и за счет расстройства звуковосприятия. При этом пороговая аудиограмма, выявляет повышение порогов и воздушного, и костного проведения. В результате хирургического лечения этой формы отосклероза восстановление слуха возможно лишь до уровня костного проведения.
Кохлеарный отосклероз сопровождается значительным нарушением звуковоспринимающей функции уха. Регистрируемый при аудиограмме порог костного проведения составляет более 40 дБ. Происходящее в результате хирургического лечения улучшение слуха до уровня костного проведения у пациентов с этой формой отосклероза не приводит к достаточному для общения восстановлению слуха.
Причины возникновения отосклероза не известны. Заболеванию подвержены 1-2% населения, нонаиболее часто оно встречается у женщин. В большинстве случаев заболевание начинается в возрасте от 20 до 40 лет. По мнению многих врачей, отосклероз является наследственным заболеванием, активизация которого находится под влиянием факторов внешней и внутренней среды – беременности, родов, шумных условий труда и быта. Однако сейчас известны данные, что данное заболевание представляет собой системную болезнь, при этом страдает не только лабиринт, но и затылочная кость, позвоночник и кисти рук.
В отношении отосклероза применяют хирургические методы лечения], так как консервативные способы практически не дают результата.
Операция при отосклерозе называется стапедопластикой или калиброванной стапедотомией. Операция выполняется в плановом порядке в условиях стационара и проводится под местной инфильтрационной анестезией с помощью операционного микроскопа под большим увеличением. Производится замена части стремени (его головки и арки) протезом. Протез надевается на длинный отросток наковальни, а ножка его вводится в отверстие на подножной пластине стремени. При формировании отверстия в подножной пластинке стремени возможна реакция со стороны слухового и вестибулярного нервов в виде звона в ухе, ощущения проваливания и головокружения, которые могут сопровождаться тошнотой и даже рвотой.
По окончании производится проверка слуха. После операции слуховой проход будет затампонирован в течении недели. Улучшения слуха в связи с этим чувствоваться не будет. Тампоны после операции удаляются в течение 1 недели, и в этот же срок больной выписывается из стационара.
Улучшение слуха после операции происходит постепенно и достигает своего окончательного значения через 3 месяца после хирургического вмешательства. Проверка слуха производится после извлечения тампонов и через 3, 6, 12 месяцев после операции.
Операция на втором ухе возможна через 6 месяцев после первой операции.
2. Какие производители выпускают протезы? Какие типы протезов бывают?
Протезы ставятся титановые, тефлоновые, а также в Москве владеют техникой установки аутохряща на вену. Протезы ставят в основном немецкие, но некоторым ставят и американские.
3. Какова стоимость протезов и операции?
Немецкие протезы фирмы Kurz, стоят примерно 5 тыс рублей, это цены для Москвы.
4. Где делают стапедопластику в России или Украине?
Бесплатно:
Москва:
1. Городская клиническая больница № 52 (https://www.52gkb.ru/)
2. Московский научно-практический Центр оториноларингологии им. Свержевского (https://mnpco.ru/)
3. Российский научно-практический Центр аудиологии и слухопротезирования (https://www.audiology.ru/ru/)
Санкт-Петербург:
1. Клиническая больница Петра Великого (бывшая больница им. Мечникова) (https://szgmu.ru/rus/s/272)
На платной основе:
Москва:
1. Клиника ПрофЛОРцентр (https://www.lorcentr.ru/)
6. Как попасть на операцию? Что для этого нужно? Каков порядок направления пациента на операцию?
Для этого жителям Москвы и Московской области нужно направление ЛОР-врача из поликлиники как на консультацию, так и на госпитализацию. Жителям других городов нужно оформлять квоту.
Обследование
1. Каковы показания для стапедопластики? Каковы перспективы?
2. Каковы противопоказания для стапедопластики?
3. На какое ухо делают стапедопластика – на хуже или на лучше слышащее?
4. Какие предварительные обследования надо пройти?
Операция
1. Как проходит операция? Что делается?
Операция выполняется в плановом порядке в условиях стационара и проводится под местной инфильтрационной анестезией с помощью операционного микроскопа под большим увеличением. Производится замена части стремени (его головки и арки) протезом. Протез надевается на длинный отросток наковальни, а ножка его вводится в отверстие на подножной пластине стремени. При формировании отверстия в подножной пластинке стремени возможна реакция со стороны слухового и вестибулярного нервов в виде звона в ухе, ощущения проваливания и головокружения, которые могут сопровождаться тошнотой и даже рвотой. Операция проходит под местной анестезией, длится примерно один час. Все свои ощущения описывают по разному, кому то больно, кому то совершенно безболезненно.
2. Бывают ли осложнения после операции? Больно ли это?
3. Сколько времени надо лежать в больнице?
Сроки пребывания в больнице сократились, в 52 ГКБ выписывают через неделю после поступления. Сутки после операции приходится лежать на боку, на неоперированном ухе.
4. Что делать (и не делать) непосредственно после операции?
После самой операции в течение двух месяцев не разрешается ездить в метро, три месяца не летать на самолетах, не поднимать тяжести. На всю оставшуюся жизнь противопоказан дайвинг.
Реабилитация
1. Когда после операции станет нормальный слух?
Улучшение слуха после операции происходит постепенно и достигает своего окончательного значения через 3 месяца после хирургического вмешательства. Проверка слуха производится после извлечения тампонов и через 3, 6, 12 месяцев после операции.
2. Как слышно звуки сразу после операции?
3. Каков срок службы протеза?
4. Что не рекомендуется делать людям после стапедопластики?
5. Можно ли летать на самолетах?
Примерно как-то так? Давайте составлять.
Источник
Снижение слуха вследствие отосклероза наблюдается у 0,1-1% населения планеты [1, 2]. По данным аутопсии отосклероз определяется в среднем у 10-12% населения планеты [1, 3, 4]. Стапедопластика является паллиативным хирургическим методом лечения больных тимпанальной и смешанной формами отосклероза. Хирургическое лечение препятствует прогрессированию нейросенсорного компонента тугоухости.
По данным литературы [2], частота положительных исходов после оперативного лечения колеблется в пределах от 94 до 98%. Результаты стапедопластики стабильны: 95,1% через 1 год, 94,7% через 2-5 лет [2]. Среди осложнений стапедопластики встречаются реакции со стороны внутреннего уха: нейросенсорная тугоухость, головокружение, лабиринтит. Частота возникновения глухоты, как осложнения стапедопластики, составляет от 0,6 до 3% [5].
Приводим наблюдение развития позднего осложнения стапедопластики.
Пациентке А. в одной из больниц Нижнего Новгорода в 2011 г. была выполнена поршневая стапедопластика металлическим протезом с тефлоновой ножкой на левом ухе по поводу смешанной формы отосклероза с положительным морфофункциональным результатом (рис. 1).
Рисунок 1. Функциональный результат стапедопластики на левом ухе.
Хирургическое вмешательство на правом ухе не проводилось. В январе 2013 г. пациентка стала отмечать постепенное снижение слуха, в связи с чем было рекомендовано лечение у невролога. В течение последующих 3 мес наблюдалось нарастание симптоматики: усилился шум в ухе, присоединилось головокружение, прогрессировала тугоухость. В марте 2013 г. в связи с резким ухудшением состояния пациентка в экстренном порядке была госпитализирована в неврологический стационар с подозрением на нарушение мозгового кровообращения. По данным КТ головного мозга очагового поражения головного мозга не выявлено, информации о состоянии среднего и внутреннего уха предоставлено не было. На фоне проводимой терапии заметной положительной динамики не отмечено.
После выписки из неврологического стационара пациентка обратилась в оториноларингологическое отделение ФБУЗ ПОМЦ ФМБА России. При аудиометрии диагностирована глухота на стороне оперированного уха (рис. 2).
Рисунок 2. Уровень слуха через 4 мес после появления первых симптомов осложнения (с маскировкой 70 дБ). По результатам отоневрологического обследования выявлен спонтанный горизонтальный нистагм вправо, подтвержден периферический генез головокружения. Данные клинического обследования, аудиометрии, заключения сурдолога и отоневролога указывали на угнетение внутреннего уха слева. Для уточнения характера патологии была выполнена повторная КТ головного мозга с акцентом на состояние барабанных полостей, внутреннего уха, при этом было выявлено значительное смещение стапедиального протеза в преддверие внутреннего уха, подозрение на некроз лентикулярного отростка наковальни (рис. 3).
Рисунок 3. Данные КТ височных костей: смещение стапедиального протеза в преддверие.
Результаты комплексного обследования свидетельствовали о необходимости проведения ревизии барабанной полости и удалении протеза с целью устранения фактора угнетения лабиринта и прекращения головокружения.
В ходе операции в барабанной полости признаков воспалительного процесса не обнаружено, лентикулярный отросток наковальни сохранен, однако истончен в области давления петли протеза. Вероятно, при первой операции была выполнена частичная или полная стапедэктомия, установлен поршневой протез, а ниша овального окна герметизирована участком жировой ткани.
В дальнейшем в этой области развился рубцовый процесс, что привело к сращению жировой ткани с лентикулярным отростком и вызвало его смещение во внутреннее ухо. При ревизии осмотру была доступна только петля протеза, а его ножка полностью скрыта в рубце (рис. 4).
Рисунок 4. Интраоперационное фото. Смещение стапедиального протеза во внутренне ухо.
Протез был удален, после чего пациентка уже на операционном столе отметила значительное уменьшение головокружения. Спайки в области овального окна были рассечены, лентикулярный отросток наковальни отведен латерально. В имеющееся отверстие в нише овального окна был установлен титановый протез К-пистон минимального размера 4,0 мм (рис. 5).Рисунок 5. Интраоперационное фото. Установлен протез К-пистон 4,0 мм. Послеоперационный период протекал спокойно. Пациентка была повторно консультирована сурдологом и отоневрологом. Отмечен регресс горизонтального спонтанного нистагма вправо. Выписана с улучшением на 7-е сутки после операции.
Через 2 нед после выписки у пациентки появились слуховые ощущения в оперированном ухе. При контрольном исследовании слуха зарегистрирован ответ на низких и средних частотах (рис. 6).
Рисунок 6. Контроль аудиометрии через 1 мес после реоперации (с маскировкой 70 дБ).
В дальнейшем контроль слуха проводился 1 раз в месяц. На серии аудиометрий отмечается костно-воздушный интервал, имеющий тенденцию к уменьшению, который связан, по-видимому, с подвывихом наковальни во время ее латерализации.
Анализ приведенного случая позволяет сделать следующие выводы:
1. Компьютерная томография занимает важное место в диагностике осложнений слухулучшающих операций, а также при решении вопроса о повторном вмешательстве.
2. Необходимо тщательно оценивать особенности анатомического строения ниши овального окна, расстояние от наковальни до остатков подножной пластинки стремени или до уровня ее предполагаемого расположения, а также до медиальной стенки барабанной полости при необходимости герметизации овального окна.
3. Использование большого количества материала для герметизации ниши овального окна, очевидно, повышает риск развития спаечного процесса, медиализации наковальни и установленного на нее протеза.
4. Ранняя диагностика и своевременное устранение провоцирующих факторов могут приводить к восстановлению слуха даже при выраженном угнетении лабиринта.
5. Несмотря на невысокую частоту развития подобных осложнений, при двустороннем поражении необходимо проводить бинауральное оперативное лечение для создания резерва слуха.
Источник