Туберкулез и шум в ухе

Ограниченное количество противотуберкулёзных (5 препаратов I ряда и 5 групп препаратов II ряда) не позволяет осуществлять коррекцию лечение при возникновении побочных реакций, и во многих случаях приходится отменять препарат или прекращать лечение.

Такие меры негативно влияют на эффективность терапии больных и способствуют развитию медикаментозной резистентности. Поэтому основной задачей при лечении пациентов с туберкулёзом является профилактика возникновения побочных реакций путём замены патогенетических лекарственных средств, тщательный мониторинг побочных реакций для их своевременного устранения без отмены противотуберкулёзных препаратов.

Выделяют побочные реакции, которые могут быть устранены, и те, которые не устраняются. Среди всех побочных реакций от противотуберкулёзных препаратов наиболее тяжёлые последствия дают ототоксические реакции от применения аминогликозидов. Во многих случаях эти реакции не устраняются и могут привести к полной потере слуха.

К группам риска с возможными побочными реакциями на противотуберкулёзные препараты относятся больные:

• пожилого возраста,
• пациенты с пониженной массой тела,
• те, которые злоупотребляют алкоголем,
• беременные женщины или кормащие младенцев грудью,
• пациенты с хронической почечной или печёночной недостаточностью,
• ВИЧ-инфицированные,
• лица с аллергическими заболеваниями,
• анемией,
• сахарным диабетом.

Одним из факторов риска, способствующих возникновению тяжёлых побочных реакций при проведении химиотерапии, является развитие полигиповитаминоза при активном туберкулёзе и вследствие специфического действия противотуберкулёзных препаратов на обмен витаминов.

Возникает дефицит и дисбаланс в обмене большинства витаминов группы В, витамина С, а также жирорастворимых витаминов А и Е. При полихимиотерапии увеличивается выходной дефицит витаминов В, преимущественно за счёт его биологически активной формы — тиаминдифосфата (ТДФ, кокарбоксилазы), С, Е, А — основных компонентов антиоксидантной системы.

Дисбаланс углубляется при использовании аминогликозидов и изониазида, что клинически может проявляться в виде:

• бессонницы,
• тремора,
• судорог,
• нарушения чувствительности,
• периферической полинейропатии,
• поражения вестибулокохлеарного и зрительного нервов.

Из-за тяжёлых последствий ототоксических реакций стрептомицин был исключён из стандартных схем лечения больных с новыми и повторными случаями туберкулёза. Его назначение возможно только в исключительных случаях при плохой переносимости других противотуберкулёзных препаратов I ряда.

Аминогликозиды применяются только для лечения пациентов с мультирезистентным туберкулёзом, однако ситуация осложняется тем, что, согласно современным рекомендациями, продолжительность их использования для повышения терапевтического эффекта увеличилась с 6 до 8 месяцев. Следовательно, такое лечение сопровождается возникновением побочных реакций.

Не тяжёлые проявления этих реакций (снижение слуха, которое определяется только при аудиометрии) не требуют отмены аминогликозидов и капреомицина, поскольку в этих ситуациях оценивается польза (спасение жизни) и вред (тяжесть ототоксических реакций) для пациентов.

Действие ототоксических антибиотиков на внутреннее ухо обусловлено особенностями проникновения через структуры гематолабиринтного и перилимфатично-эндолимфатического барьеров и непосредственным влиянием на чувствительные структуры внутреннего уха.

Дегенеративно-атрофический процесс, развивающийся в нейрорецепторных образованиях спирального органа, имеет неравномерное течение, усиливаясь в области нижних завитков. Высокая чувствительность элементов завитков базального отдела при различных тиологических воздействиях на орган слуха объясняется тем, что базальные отделы стержня и завитки лучше васкуляризированы, чем апикальная часть.

Существенно влияют на степень поражения органа слуха при антибиотикотерапии дозы и способ введения препарата. Возникновению кохлеарных нарушений способствуют также повторные введения антибиотиков. Чем короче интервал между двумя курсами введения антибиотиков, тем более тяжёлыми бывают ототоксические поражения.

Частота и степень осложнений при проведении антибиотикотерапии определённым образом зависят и от функционального состояния органа слуха. Определено, что блокада звукопроводности в среднем ухе способствует повышению проникновения гемато-лабиринтного барьера, что в свою очередь, создаёт комплекс благоприятных условий для поражения звуковоспринимающих элементов внутреннего уха.

Ототоксическое действие антибиотиков во многом зависит от состояния органов и систем больного, в первую очередь, от функционального состояния почек. В зависимости от нарушений функции почек возрастает концентрация антибиотиков в крови. При этом наблюдается длительное хранение препарата в организме, что не может не влиять на проявления его ототоксических свойств. Нарушение микроциркуляции в вертебрально базилярном бассейне может быть фактором, который приводит к возникновению и развитию нейросенсорной тугоухости. Поэтому целесообразно выделить лиц с указанными изменениями в группу «риска» возможного развития поражения звукового анализатора при лечении аминогликозидами. Факторами возникновения ототоксических побочных реакций в интенсивной фазе основного курса противотуберкулёзнои химиотерапии являются:

• сопутствующие воспалительные заболевания органа слуха,
• травмы черепа,
• нарушение мозгового кровообращения,
• менингит,
• миозит,
• миастения в анамнезе,
• назначение комбинации ототоксических препаратов, их длительное применение.

Во многих случаях острую сенсоневральную тугоухость не удаётся диагностировать своевременно, потому что больные не предъявляют жалоб на ранних стадиях этого осложнения. Жалобы на ухудшение слуха пациенты предъявляют, когда осложнение характеризуется средним и тяжёлым течением.

При острой нейросенсорной тугоухости вследствие побочного действия аминогликозидов выпадение слуха происходит на высоких частотах — 2000 Гц и выше. Поэтому при сохранении слуха на частотах до 1000 Гц или до 2000 Гц при силе звука до 20 дБ, больной различает шёпот почти на расстоянии 5 м, что также способствует затруднению диагностики осложнения при осмотре врачом без проведения аудиометрического исследования. А это приводит к тому, что несвоевременно диагностированное осложнение в интенсивной фазе основного курса противотуберкулёзной химиотерапии приводит к стремительному прогрессированию острой сенсоневральной тугоухости и как следствие — к полной потере слуха.

У больных мультирезистентным туберкульёзом лёгких с острой сенсоневральной тугоухостью необходимо учитывать продолжительность терапии, а также то, что в любой их схеме входят препараты из группы аминогликозидов или капреомицин, что делает невозможным назначение в этот период сосудистых препаратов (кавинтон, ноотропил, трентал и другие), как это рекомендуется делать. Применение этих препаратов ещё больше усиливает токсичный эффект противотуберкулёзных антибиотиков в интенсивной фазе химиотерапии. Такое прогрессирующее ухудшение слуха у этого контингента пациентов (иногда до полной глухоты) обусловлено тем, что сосудистые препараты способствуют ещё большему доступу высоких концентраций ототоксических препаратов в рецепторные зоны слухового анализатора.

Что касается диагностики и мониторинга острой сенсоневральной тугоухости, то в настоящее время не все противотуберкулёзные учреждения имеют в своём штате узкого специалиста — отоларинголога, который бы профессионально владел данной проблемой, что приводит к несвоевременной диагностике такого осложнения.

Отоларингологи общей практики, к которым обращаются больные из-за снижения слуха или шума в ушах, не всегда учитывают противотуберкулёзное лечение, которое они продолжают принимать. В большинстве случаев пациенты скрывают заболевания туберкулёзом и приём противотуберкулёзных препаратов, что приводит к неправильному их лечению по поводу острой сенсоневральной тугоухости на фоне противотуберкулёзной полихимиотерапии.

На сегодняшний день не разработаны общепризнанные подходы к устранению ототоксических побочных реакций на различных этапах проведения противотуберкулёзной химиотерапии. Разработка стандартных схем профилактики острой сенсоневральной тугоухости и назначение лечения у больных туберкулёзом лёгких в интенсивной фазе химиотерапии, которые стали бы общепринятыми, является довольно актуальной.

Помимо легких, туберкулез может поражать и другие органы и системы, что, впрочем, происходит достаточно редко. Тем не менее, такие состояния нередко представляют определенную опасность и требуют своевременной диагностики и лечения. По этой причине желательно знать начальную симптоматику таких явлений. В данной статье мы рассмотрим туберкулез уха.

Что такое туберкулез ушей? Это состояние, которое развивается при поражении отделов уха микотическими бактериями, вызывающими туберкулез. Это достаточно редкое явление, которое имеет вторичную природу, то есть развивается как последствие при наличии туберкулеза легких. Способно развиться как у женщин, так и у мужчин с одинаковой вероятностью, поражает как детей, так и взрослых.

Причины возникновения

Заболевание имеет вторичную природу. Оно развивается в несколько этапов:

1. При наличии туберкулеза легких в крови накапливается достаточно большое количество возбудителя;
2. Бактерии разносятся по организму кровью и лимфой;
3. Они накапливаются в области уха, и развивается заболевание.

Заразиться напрямую именно заболеванием уха от заболевшего невозможно.

Крайне редко может происходить активация возбудителя, который имелся в организме в спящем состоянии.

Основная группа риска – это люди, перенесшие или переносящие туберкулез легких. Вероятность получить такое осложнение выше, если иммунитет пациента ослаблен (в том числе и ВИЧ-позитивных пациентов), имеются значительные физические и эмоциональные нагрузки, а прививка от туберкулеза БЦЖ отсутствует. Также вероятность повышается при наличии хронических или острых заболеваний ушей.

к содержанию ↑

Признаки и симптомы

Симптоматика и клиническая картина данного состояния крайне неспецифична. Обычно, место имеет типичная симптоматика воспаления среднего уха. На начальном этапе симптоматика не проявляется вовсе, однако имеет место возникновение множественных очагов на барабанной перепонке, которые затем сливаются вместе и перфорируют ее. Появляются выделения из уха, сначала скудные, затем обильные, с выраженным гнилостным запахом.

к содержанию ↑

Формы

В зависимости от того, какая область уха поражается при развитии патологии, выделяются несколько форм такой болезни уха. Кроме того, выделяются его виды в зависимости от того, какого типа изменения в тканях вызывает данный возбудитель. В этом случае формы могут даже достаточно сильно отличаться по симптоматике и клинической картине заболевания.

к содержанию ↑

Туберкулез ушной мочки

Такое состояние встречается чаще всех остальных описанных форм. При нем первый очаг поражения формируется на коже мочки уха. Оттуда он уже может распространяться дальше. Состояние по очевидным причинам легче и быстрее диагностируется, чем все остальные формы.

к содержанию ↑

Туберкулезная волчанка ушной раковины

Такая форма поражения также чаще всего начинается на мочке, но затем распространяется на ушную раковину, где преимущественно и локализуется в конечном итоге. Свое название форма получила потому, что ее внешнее проявление никак не отличается от типичной кожной волчанки, вызванной другими причинами и на других участках кожи.

к содержанию ↑

Туберкулиды

Типичные для туберкулеза образования появляются на внешних участках уха, мочке, ушной раковине. Они имеют характерный внешний вид и отличаются отсутствие микотических возбудителей при биопсии.

к содержанию ↑

Бородавчатый туберкулез

Отличается своеобразным внешним проявлением, когда вместо инфильтратов появляются патологические образования, визуально похожие на бородавки. Развивается такая форма преимущественно на внешних участках уха, на ушной раковине.

к содержанию ↑

Язвенная форма

Как ясно из названия, такая форма заболевания сопровождается изъязвлениями на поверхности некоторых участков уха. Такая форма наиболее характерна для детей, особенно слабых и истощенных, а также у взрослых с достаточно сильным и/или запущенным туберкулезом.

к содержанию ↑

Скрофелодерма

Типичное для туберкулеза поражение кожи, которое, обычно, локализуется не на самой ушной раковине, а рядом с ней, за ухом и т. п. Строго говоря, это «обычный» туберкулез кожи.

к содержанию ↑

Туберкулезный перихондрит наружного уха

Это состояние сходное с туберкулезом мочки уха. При нем также поражается сначала кожа внешней части слухового органа. По мере распространения, патологические изменения могут углубляться и достигать хряща ушной раковины, травмируя всю внешнюю часть уха, а не только кожу.

к содержанию ↑

Виды

Виды поражения выделяются по локализации. От расположения патологического очага зависит вероятность вовлечения в процесс других органов, тканей и систем. Так, например, при поражении среднего уха существует потенциальный риск вовлечения в процесс височной кости.

• Туберкулез среднего уха. Формируется состояние, характерное для других типов воспаления среднего уха. Именно при таком протекании имеется наибольший риск поражения барабанной перепонки. Образовываются типичные бугорки инфильтрата, которые могут сливаться между собой;
• Туберкулез внутреннего уха развивается практически также, формируется клиническая картина отита. По сути, заболевание протекает полностью аналогично, с тем лишь отличием, что локализуется поражение во внутреннем ухе и вероятность вовлечения барабанной перепонки немного ниже.

Важно отличать простой (вызванный не микобактерией) отит у больных туберкулезом, так как он тоже может протекать довольно своеобразно.

к содержанию ↑

Диагностика

Как же поставить данный диагноз? В странах с распространенным туберкулезом (к которым относится и Россия) можно заподозрить его при наличии у пациента длительной хронической воспалительной болезни уха, в сочетании с туберкулезным поражением легких. Если такое явление сопровождается мясистыми грануляциями и парезом лицевого нерва, то говорить о наличии туберкулеза можно почти однозначно. Назначается туберкулиновая проба, которая обычно бывает положительной.

к содержанию ↑

Лечение

Туберкулез уха – это только последствие туберкулеза легких или какого-либо иного, потому специфического лечения этого состояния, обычно, не требуется. Оно достаточно эффективно пролечивается системными препаратами от туберкулеза легких. Однако могут проводиться некоторые специфические манипуляции.

1. Медикаментозное. Специфическое лечение при данном диагнозе назначается крайне редко, так как поражение уха является частью общего туберкулезного процесса в организме. Хорошее воздействие на него оказывает общая противотуберкулезная терапия 3-4 препаратами (изониазид, фтивазид, метазид, рифампицин, стрептомицин и т. д.). Терапия туберкулеза длится от полугода до года, но улучшения со стороны состояния ушей могут наступить значительно раньше.
2. Хирургическое. Хирургическое лечение данного состояние не проводится почти никогда, так как не имеет смысла. Однако могут проводиться операции, устраняющие его последствия, например, восстановление ушной перепонки после разрушения. Кроме того, проводятся малотравматичные манипуляции на ухе для осуществления его санации, но, в зависимости от локализации процесса, они доступны не всегда.

к содержанию ↑

Прогноз

Прогноз по данному заболеванию, в большинстве случаев достаточно благоприятный. Препараты, принимаемые от туберкулеза, достаточно эффективны и прием их способен привести к полному выздоровлению, как от туберкулеза дыхательных путей, так и от поражения уха. Улучшение наступает почти сразу после того как начинает выполняться соответствующая терапия.

к содержанию ↑

Возможные осложнения и последствия

Наиболее неприятным последствием, которое может вызвать туберкулез уха, является перфорация ушной перепонки и ослабление слуха вплоть до полной его потери. Но такое происходит крайне редко и при отсутствии лечения. Более реалистичным и частым осложнением является присоединение гнойного процесса в результате инфицирования гноеродными бактериями.

к содержанию ↑

Вывод

Людям, страдающим туберкулезом легких, необходимо очень тщательное внимание уделять своему здоровью для того, чтобы избежать патологических изменений в результате сопутствующих и вторичных процессов. Потому, при появлении той или иной нетипичной симптоматики рекомендуется незамедлительно обратиться к врачу для постановки диагноза.