Видео тимпанопластика на левом ухе операция
Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.
Автор: Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры пат. анатомии и патологической физиологии, для Операция.Инфо ©
Тимпанопластика – это операция на среднем ухе, направленная на сохранение и восстановление звукопроводящей системы, и в конечном итоге целью ее является улучшение слуха.
Как известно, звук – это волны сжатого воздуха, чередующиеся с участками его разрежения, действующие на наше ухо с различной частотой. Ухо человека – очень сложная система, состоящая из трех отделов, основные функции которых: улавливание звука, его проведение и его восприятие. Если хотя бы один из отделов не сможет выполнять свою функцию, человек не будет слышать. Качество жизни при этом резко снижается.
Барабанная полость – это средний отдел уха, выполняет функцию проведения звука. Она состоит из барабанной перепонки, цепи трех слуховых косточек (молоточка, наковальни и стремени), и окон лабиринта. Именно нормальное функционирование всех этих трех отделов обеспечивает проведение звуковых волн из окружающей среды во внутреннее ухо для дальнейшего преобразования их в сигналы, воспринимаемые головным мозгом как звук.
строение среднего уха
Для нормального проведения звука:
- Барабанная полость должна быть свободной (без патологического содержимого), герметически закрытой.
- Барабанная перепонка должна быть достаточно натянутой и без дефектов.
- Цепь слуховых косточек должна быть непрерывной.
- Соединение между косточками должно быть свободным и эластичным.
- Должна быть адекватная аэрация барабанной полости через евстахиеву трубу.
- Лабиринтные окна также должны быть эластичны и не фиброзированы.
Именно на создание таких условий или максимально приближенных к ним и направлена операция тимпанопластика.
В каких случаях показана тимпанопластика
Операция показана в следующих случаях:
- Хронический средний отит.
- Склероз и фиброз среднего уха.
- Пороки развития звукопроводящего аппарата.
Наиболее частое показание к тимпанопластике – это средний отит с экссудацией (эпитимпанит или мезотимпанит). При нем обычно имеется отверстие в барабанной перепонке, разрушение слуховых косточек, спайки и фиброз, наличие холестеатомы (эпидермального новообразования).
Подготовка к тимпанопластике
Тимпанопластику проводят через некоторое время после санирующей операции (обычно через 5-6 месяцев). Этот период выжидают для полного стихания воспалительного процесса, прекращения экссудации, для улучшения дренажной и воздухоносной функции слуховой трубы.
Предоперационное обследование:
- Рентген височных костей.
- КТ височных костей.
- Эндоуральное эндоскопическое исследование.
- Аудиометрия.
- Определение звуковоспринимающей функции улитки (с помощью звукового зонда).
- Исследование функционирования слуховой трубы.
- Стандартное предоперационное обследование (анализы крови, мочи, коагулограмма, биохимия крови, исследование на ВИЧ, гепатиты и сифилис, ЭКГ, флюорографию).
- Осмотр терапевта.
Нужно сказать, что диагностика нарушений в звукопроводящем аппарате достаточно сложна и не всегда может быть установлена до операции. К тому же причины нарушения слуха часто множественные. Поэтому врачи не дают никакой гарантии, не всегда операция может дать ожидаемый эффект.
По статистике эффект от тимпанопластики составляет 70%.
Противопоказания к операции
Операцию на проводят при следующих заболеваниях:
- Декомпенсированные соматические заболевания.
- Тяжелая форма сахарного диабета.
- Гнойное воспаление в среднем ухе.
- Острые инфекционные заболевания.
- Лабиринтит.
- Нарушение проходимости евстахиевой трубы.
- Снижение звуковоспринимающей функции улитки (в последних двух случаях операция будет неэффективна).
Основные этапы тимпанопластики
Выделяют несколько этапов тимпанопластики:
- Доступ к барабанной полости.
- Оссикулопластика.
- Мирингопластика.
Систематизацию методов тимпанопластики разработали Вульштейн и Цельнер (50-е годы 20-го века). Они предложили методы тимпанопластики кожным лоскутом, который берется из заушной области или выкраивается из слухового прохода.
По этой классификации выделяют 5 типов тимпанопластики:
- Когда цепь слуховых косточек функционирует нормально, а имеется только дефект барабанной перепонки, выполняется эндоуральная мирингопластика (закрытие дефекта).
- При разрушении молоточка новая сформированная мембрана укладывается на наковальню.
- При утрате молоточка и наковальни трансплантат примыкает к головке стремени (имитация подобия колюмели у птиц).
- Когда утрачены все косточки, осуществляют экранирование окна улитки (закрытие его от прямых звуковых волн). Пластинку стремени оставляют неприкрытой. В современном исполнении этой операции осуществляют трансплантацию искусственных протезов слуховых косточек.
- Когда наблюдается фиброз овального окна улитки в сочетании с полной неподвижностью основания стремени, производят вскрытие полукружного канала и прикрывают отверстие кожным лоскутом. В настоящее время практически не применяется.
этапы тимпанопластики
Операция выполняется обычно под общим наркозом, но вполне широко применима и местная анестезия (при любом виде доступа). Хирурги предпочитают местную анестезию, так как можно проверить слух непосредственно во время операции.
Доступ к барабанной полости
Достигнуть барабанной полости можно тремя путями:
- Интрамеатальный доступ. Это доступ через разрез в барабанной перепонке.
- Через наружный слуховой проход.
- Ретроаурикулярный доступ. Разрез производят сразу за ухом, бором или фрезой вскрывают заднюю стенку наружного слухового прохода.
Оссикулопластика
Это восстановление цепи слуховых косточек для максимально возможной передачи звуковых колебаний к улитке.
Все манипуляции в барабанной полости выполняются с применением операционного микроскопа и микроинструментов.
Основные принципы оссикулопластики:
- Контакт восстановленных слуховых косточек между собой должен быть надежным, чтобы не было смещений.
- Вновь созданная цепь передачи звуковых колебаний должна быть достаточно подвижной.
- Необходимо предупредить развитие фиброза и анкилоза в последующем (обеспечение достаточной аэрации барабанной полости, пересадка слизистой оболочки при ее отсутствии, введение силастика).
- Метод оссикулопластики подбирается индивидуально для каждого пациента, ориентируясь как на дооперационное обследование, так и на внутриоперационные находки.
оссикулопластика
Кроме замены слуховых косточек кожным лоскутом, разработаны и другие методы протезирования утраченных слуховых косточек.
Материалы, используемые в оссикулопластике для замены слуховых косточек:
- Собственная или трупная костная ткань
- Хрящ.
- Участки ногтя самого пациента.
- Искусственные материалы (титан, тефлон, пропласт, пластифор).
- Фрагменты из собственных молоточка и наковальни.
- Трупные слуховые косточки.
Мирингопластика
Операция тимпанопластики завершается восстановлением барабанной перепонки – мирингопластикой. Иногда мирингопластика является единственным этапом такой операции (при сохранности цепи звукопроводящих косточек).
Основные материалы, используемые для мирингопластики:
- Кожный лоскут. Берется обычно из кожи заушной области или внутренней поверхности плеча.
- Стенка вены (из голени или предплечья).
- Фасциальный лоскут. Берется из фасции височной мышцы во время самой операции.
- Надхрящница из хряща ушной раковины.
- Трупная ткань (твердая мозговая оболочка, надхрящница, надкостница).
- Синтетические инертные материалы (полиамидная ткань, полифасфазен).
Основные разновидности мирингопластики
мирингопластика
Лоскут укладывается под остатки барабанной перепонки. Края перфорированной перепонки зачищают от фиброзной ткани, деэпителизируют. В барабанную полость укладывается желатиновая губка, на нее – трансплантируемый лоскут, и придавливают ее оставшейся барабанной перепонкой.
- Трансплантат укладывают на перфорацию снаружи. Края перфорации также зачищают от эпидермиса. Отсепарованный лоскут должен превышать размер перфорации на 2-3 мм. В барабанную полость также помещают кусок желатиновой губки, которая будет прижимать барабанную перепонку изнутри к лоскуту. Приживление происходит за счет разрастания эпителия по краям трансплантата.
После операции
Слуховой проход тампонируют стерильными тампонами, пропитанными антибиотиками и эмульсией гидрокортизона.
В течение суток назначается постельный режим. Пациент получает антибиотики в течение 7-9 дней. Швы снимаются на 7-й день.
Ежедневно орошается сосудосуживающими средствами устье слуховой трубы.
Тампоны из слухового прохода удаляют постепенно. На 2-й, 3-й, 4-й и 5-й день меняют только наружные шарики. Внутренние, примыкающие к барабанной перепонке, не трогают до 6-7 дня. Обычно к этому времени происходит приживление тимпанального лоскута. Полное удаление глубоких тампонов завершают к 9-10 дню. К этому же времени удаляют и резиновый дренаж.
Где-то с 6-7 дня начинают продувание слуховой трубы.
Рекомендации после операции:
- Не допускать в течение нескольких месяцев попадания в ухо воды.
- Нельзя сильно сморкаться.
- Следует максимально избегать развития любого насморка.
- Ограничить тяжелые физические нагрузки.
- Не рекомендуются в течение 2-х месяцев полеты на самолетах.
- Избегать очень громких звуков.
- Не париться в бане, сауне.
- С целью профилактики грибковой инфекции назначаются противогрибковые препараты.
Возможные осложнения тимпанопластики
В некоторых случаях тимпанопластика чревата следующими осложнениями:
- Повреждение лицевого нерва. Проявляется параличом мимических мышц на стороне поражения. Паралич лицевого нерва может быть и временный – как следствие послеоперационного отека.
- Лабиринтит. Проявляется головокружением и тошнотой.
- Кровотечение внутри- и послеоперационное.
- Воспаление.
- «Болезнь трансплантата». Он может воспалиться, частично или полностью некротизироваться, рассосаться.
Основные выводы
Подведем основные итоги:
- Перед операцией необходимо тщательное обследование. Врачи должны быть убеждены, что плохой слух связан именно с патологией звукопроводящего аппарата среднего уха.
- При правильных показаниях в 70% случаев после операции слух улучшается.
- Не следует преувеличивать значение тимпанопластики. Даже незначительное улучшение слуха после нее – это уже успех.
- Операция эта довольно сложная, есть много противопоказаний и потенциальных осложнений. Следует взвесить все «за» и «против».
- Клинику следует выбирать, ориентируясь на репутацию, отзывы, количество проводимых операций, процент осложнений.
- Отзывы пациентов, перенесших тимпанопластику, в основном положительные. Основная мысль: в большинстве случаев наблюдается улучшение. Если же операцию не делать, можно ждать только ухудшения слуха. Сохраняющийся дефект в барабанной перепонке способствует затеканию воды в ухо, рецидивированию инфекций, развитию холестеатомы.
- Необходимо соблюдать все рекомендации после операции.
Стоимость операции тимпанопластики
Стоимость операции будет зависеть от объема вмешательства, ранга клиники, применяемых материалов, вида анестезии, длительности стационарного лечения.
Минимальная цена самой простой операции – от 12 тысяч рублей. Максимально – 500 тысяч.
Можно сделать бесплатно по квоте из регионального МЗ.
Видео: лекция о тимпанопластике
Источник
Этапы и техника пластики барабанной перепонки (тимпанопластики)После того, как патологический процесс из среднего уха и сосцевидного отростка был удален, можно перейти к укреплению или реконструкции барабанной перепонки. Обсуждать различные методики тимпанопластики разумно после разбора техники мастоидэктоми. Тимпа-нопластику можно проводить и как отдельную операцию, и одномоментно с мастоидэктомией. За исключением травматических перфорацией барабанной перепонки, практически все остальные перфорации возникают на фоне хронического среднего отита и/или холестеатомы и хотя бы частичной дисфункции слуховой трубы. Хирург всегда должен помнить об этом. При проведении тимпанопластики относительно часто для обеспечения нормальной вентиляции среднего уха приходится устанавливать вентиляционную трубку. Тимпанопластика — это операция по восстановлению целостности барабанной перепонки при помощи мягких тканей или хряща (с придатками или без). В основе методики «бумажной заплатки» лежат те же принципы, что и в тимпанопластике I типа по Wullstein (обсуждается ниже); но она не подразумевает использования мягких тканей для реконструкции дефекта, поэтому формально не может считаться тимпанопластикой. Суть механизма восстановления заключается в том, что эпителий с освеженных краев перфорации или слухового прохода мигрирует по мягкотканному трансплантату навстречу эпителию противоположного края; при контакте дальнейшая пролиферация прекращается (контактное ингибирование). Крайне важно, чтобы эпителий ни в коем случае не попал под трансплантат, поскольку это практически всегда приводит к формированию кератомы или холестеатомы. а) Классификация тимпанопластики. Тимпанопластики можно классифицировать на основе нескольких факторов: б) Методика расположения лоскута снаружи при пластике барабанной перепонки. Расположение лоскута снаружи показано при крупных, субтотальных или тотальных перфорациях; при проведении повторной тимпанопластики; при крупных перфорациях, сочетающихся с сильно выступающей перед ней стенкой слухового прохода; а также во всех случаях, когда основной целью операции является достижение сухого и безопасного уха, а восстановление слуха не требуется или является вторичным. Доступ. И хотя практически любую тимпанопластику можно выполнить через трансканальный доступ, наилучшая обзорность достигается при использовании заушного доступа. Рекомендуется именно такой доступ, позволяющий не только улучшить обзор, но и максимально облегчить размещение трансплантата. Правильно выполненный заушный разрез будет незаметен за ушной раковиной. Разрез не должен быть слишком большим. При наличии каких-либо костных разрастаний, сильном нависании слухового прохода, выраженных барабанно-сосцевидном или барабанно-чешуйчатом швах, все мешающие костные фрагменты нужно высверлить. Сделать это будет проще всего из заушного доступа, когда ухо максимально раскрыто. Сосудистую полоску можно выделить как через наружный слуховой проход, так и через заушный доступ (в зависимости от предпочтений хирурга), но в любом случае доступ должен быть максимально широкий, обзору должен быть доступен каждый миллиметр остатка барабанной перепонки. Техника расположения лоскута снаружи подразумевает, что весь плоский эпителий, окружающий края перфорации, и плоский эпителий близлежащего наружного слухового прохода будет использоваться для реэпителизации латеральной поверхности фасции в качестве свободного трансплантата. Если в передней части слухового прохода имеется выраженный «навес», кожу с него нужно аккуратно отсепаровать в сторону от среднего уха и зафиксировать, после чего избыток костной ткани удалить при помощи бора. Хирургу должен быть виден каждый миллиметр фиброзного кольца. Это достаточно простое действие, но при его выполнении нужно постараться не повредить цепь слуховых косточек. Колебания вращающейся электродрели передадутся по цепи слуховых косточек, результатом чего может стать акустическая травма (обычно при частоте выше 6 кГц). Для истончения передней стенки слухового прохода нужно пользоваться только алмазными борами, потому что они менее склонны скользить и отскакивать. Очень важно, чтобы в момент сверления хирургу была видна цепь слуховых косточек. Если кость окажется слишком тонкой, бор может попасть в суставную ямку височной кости, которая расположена сразу кпереди от барабанного кольца. Появление жировой клетчатки желтоватого цвета говорит о том, что хирург продвинулся слишком кпереди. Объем жировой клетчатки можно слегка уменьшить электрокоагулятором и оставить на месте. В послеоперационном периоде у пациента может развиться тризм. После того как хирург полностью визуализировал остаток барабанной перепонки, плоский эпителий барабанной перепонки и передней стенки наружного слухового прохода удаляется и сохраняется как свободный трансплантат. Обычно в таких случаях имеется какой-то остаток фиброзного кольца, но от барабанной перепонки практически ничего не остается. Высушенной височной фасции нужно придать нужную форму, а также вырезать в ней щель, через которую пройдет (латеральнее) рукоятка молоточка. Щель вырезается таким образом, чтобы избыток фасции расположился над верхней частью молоточка. С медиальной стороны фасцию можно укрепить рассасывающейся желатиновой губкой или другим тампонирующим материалом. Теперь фасцию можно расправить над всей перфорацией, так, чтобы она напоминала интактную, целую перепонк. Свободный эпителиальный трансплантат затем укладывается в передний угол между краем фасции и передней частью барабанного кольца. К переднему углу подкладывается сухой тампон Gelfoam. В результате этого начнется эпителизация латеральной поверхности барабанной перепонки. Если под рукой есть другие тонкие кожные лоскуты, их также можно уложить на латеральную поверхность фасции, чтобы ускорить реэпителизацию. После этого «бутерброд» из латеральной поверхности фасции и плоского эпителия нужно укрепить сухой или влажной гемостатической губкой. Для того, чтобы снизить активацию фибробластов в фасции, на ее латеральную поверхность можно уложить увлажненный Gelfilm (Pfizer) и Gelfoam. В дальнейшем это упростит очищение уха в послеоперационном периоде. Сосудистая полоска укладывается на место, заушный разрез послойно ушивается. В качестве последней проверки нужно аккуратно вывернуть сосудистую полоску, затем вновь уложить ее на место, и аккуратно притампонировать Gelfoam. Наружный слуховой проход тампонируется марлей или любым другим материалом, на ухо накладывается повязка.
в) Методика расположения лоскута снизу при тимпанопластике. Данная методика хорошо подходит для небольших, изолированных перфораций при интактной, подвижной цепи слуховых косточек. Предпочтительно использовать заушный доступ. Все этапы доступа и подготовки перфорации аналогичны таковым при латеральном размещении трансплантата, за исключением размещения фасции. После подготовки перфорации фасция заводится под нее, как можно ближе к устью слуховой трубы. Фасция укрепляется сухой или влажной губкой. Остатки барабанной перепонки и фасция укладываются в нужное положение, края плоского эпителий разворачиваются. На латеральную поверхность восстановленной перепонки укладывается Gelfoam. Остальные этапы аналогичны методике «overlay». г) Комбинированная методика тимпанопластики. Этапы аналогичны методике «underlay», за тем исключением, что остатки перепонки убираются с длинного отростка молоточка. Фасция укладывается под остатки перепонки, но над рукояткой молоточка. С обеих сторон на фасцию укладывается Gelfoam. Остальные этапы аналогичны методике «underlay». д) Реконструкция цепи слуховых косточек при тимпанопластике. Хорст Вулльштейн впервые описал классификацию тимпанопластики в зависимости от уровня реконструкции слуховых косточек еще в 1950-х годах. Пять типов соответствуют все более медиальному восстановлению. От исходной реципиентной кости зависит уровень классификации. Даже если в ходе реконструкции восстанавливается целостность исходной косточки, либо используется протез (частичный или полный), терминология все равно основана на том, какие исходные слуховые косточки присутствовали до реконструкции. Методика размещения фасции не влияет на классификацию. е) Комбинированная методика платсики барабанной перепонки. Среди отиатров формируется мнение о том, что фасция сама по себе не является достаточно прочной для того, чтобы сопротивляться отрицательному давлению, которое формируется вследствие дисфункции слуховой трубы. В некоторых случаях, при выраженном нарушении функции слуховой трубы, перед реконструкцией барабанной перепонки в фасциальный трансплантат устанавливается тимпаностомическая трубка. В других случаях в качестве опоры, крепящейся на скутум, может использоваться более плотный материал (например, тонкий слой хряща). Также хрящ может использоваться для частичной или полной реконструкции дефекта барабанной перепонки.
– Также рекомендуем “Осложнения операций на среднем ухе и их эффективность” Оглавление темы “Болезни уха”:
|
Источник